wixayo
9
P R A C A P O G L Ą D O W A ISSN 1734-3321
www.endokrynologia.viamedica.pl
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Barbara Zahorska-Markiewicz
Katedra Patofizjologii Śląskiej Akademii Medycznej
ul. Medyków 18, 40-752 Katowice
tel/faks: (032) 252 60 91
e-mail: [email protected]
Copyright © 2005 Via Medica
Nadesłano: 7.03.2005 Przyjęto do druku: 20.03.2005
Barbara Zahorska-Markiewicz
Katedra Patofizjologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kontrowersje wokół diet
Diet related controversy
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1, s. 9-14
S T R E S Z C Z E N I E
Istotnym celem w leczeniu otyłości jest zmniejszenie czynników
ryzyka i chorób towarzyszących. Kaloryczność diety należy dostosować
do indywidualnego zapotrzebowania energetycznego pacjenta.
Wykazano, że ograniczenie kaloryczności, zawartości tłuszczów
oraz węglowodanów w posiłkach zwiększa skuteczność kuracji
odchudzających, ich bezpieczeństwo, a także zmniejsza ryzyko
sercowo-naczyniowe. Niektóre z popularnych diet bezpośrednio
powodują umiarkowane zmniejszenie masy ciała, jednak brakuje
ich długoterminowej oceny.
Słowa kluczowe: zapotrzebowanie energetyczne,
dieta niskokaloryczna, niskotłuszczowa, niskowęglowodanowa
A B S T R A C T
One of the most important aims in obesity treatment is reduction of
risk factors and concomitant diseases. It is important to match the
calorie content of diet to the individual patient’s requirement. The importance
of diet components restriction by means of caloric, carbohydrates
and fat contents, and relative benefits and effectiveness of
these restrictions on weight reduction and reduction of cardiac risk
factors have been evaluated. Some popular diets can modestly reduce
weight but there are still no long term results of their evaluation.
Key words: energy requirements, low-caloric, low-fat and
low-carbohydrate diets
Wstęp
Obserwowany znaczny wzrost występowania otyłości,
zwłaszcza otyłości brzusznej, spowodował większe
zainteresowanie lekarzy wyjaśnieniem przyczyn rozpowszechniania
się tego schorzenia oraz poszukiwaniem
skuteczniejszych niż dotychczas sposobów zapobiegania
i leczenia otyłości.
Jak wykazano [1], stosunkowo małym wysiłkiem
można zapobiec tyciu większości populacji. Wystarczy
obniżyć bilans energetyczny o 100 kcal na dzień, co
uzyskuje się dzięki dodatkowym 15-minutowym spacerom
i jedzeniu trochę mniejszych porcji.
Leczenie otyłych pacjentów [2] powinno być globalne,
czyli nastawione nie tylko na ubytek masy ciała,
ale przede wszystkim na zmniejszenie zaburzeń
metabolicznych i towarzyszących otyłości komplikacji
w postaci nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii,
zaburzeń oddechowych (zespół bezdechu
w czasie snu) i układu sercowo-naczyniowego (niewydolność
wieńcowa i krążenia). Należy uwzględnić poprawę
stanu psychicznego i socjalnego, a leczenie
otyłego pacjenta należy indywidualnie dostosować do
wieku, płci, stopnia zaawansowania i typu otyłości,
czynników ryzyka metabolicznego i chorób towarzyszących.
Doraźnym celem leczenia powinna być
10-procentowa redukcja aktualnej masy ciała w okresie
3-6 miesięcy.
10
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1
www.endokrynologia.viamedica.pl
Zapotrzebowanie energetyczne
W leczeniu otyłości niezbędne jest dostosowanie
zaleceń dietetycznych do indywidualnego zapotrzebowania
energetycznego. Wielkość zapotrzebowania
energetycznego zależy od takich czynników, jak: wiek,
płeć, wzrost, masa ciała, aktywność fizyczna. Jednak
w dalszym ciągu brakuje prostego praktycznego sposobu
określenia indywidualnego zapotrzebowania
energetycznego, który równoważy wydatek energetyczny.
Badania wydatku energetycznego metodami kalorymetrii
bezpośredniej i pośredniej wymagają skomplikowanej
aparatury. Zapotrzebowanie energetyczne
można obliczyć, mnożąc wartość podstawowej przemiany
materii przez współczynnik poziomu aktywności
fizycznej.
Podstawową przemianę materii (BMR, basal metabolic
rate) według światowej Organizacji Zdrowia
(WHO, World Health Organization) [3] można obliczyć
według wzoru
dla mężczyzn:
• 18-30 lat = (0,0630 × aktualna masa ciała w kg +
+ 2,8957) × 240 kcal/d.
• 31-60 lat = (0,0484 × aktualna masa ciała w kg +
+ 3,6534) × 240 kcal/d.
dla kobiet:
• 18-30 lat = (0,0621 × aktualna masa ciała w kg +
+ 2,0357) × 240 kcal/d.
• 31-60 lat = (0,0342 × aktualna masa ciała w kg +
+ 3,5377) × 240 kcal/d.
Całkowity wydatek energetyczny = BMR × współczynnik
poziomu aktywności fizycznej, który wynosi dla:
— niskiego poziomu (siedzący tryb życia) — 1,3;
— pośredniego poziomu z pewną regularną aktywnością
fizyczną — 1,5;
— dużej regularnej aktywności fizycznej — 1,7.
Ponadto, stosowane są też różne uproszczone
wzory praktycznego obliczania dobowego zapotrzebowania
kalorycznego, na przykład:
• aktualna masa ciała [kg] × 22
• należna (odpowiednio do wzrostu) masa ciała [kg]
× 30
Normy zapotrzebowania dobowego opracowane
przez Instytut Żywności i Żywienia [4] dla osób umiarkowanie
aktywnych fizycznie średnio wynoszą — dla
kobiet 2200 kcal i dla mężczyzn 3000 kcal. Zalecenia
dla brytyjskiej populacji [5] wynoszą odpowiednio: dla
kobiet 2150 kcal i mężczyzn 2750 kcal.
Obserwowane ograniczenie codziennej aktywności
fizycznej i dominujący siedzący tryb życia powodują
zmniejszanie masy mięśniowej, co w konsekwencji
obniża nie tylko wydatek energetyczny związany bezpośrednio
z aktywnością fizyczną; maleje również wydatek
energii na podstawową przemianę materii.
Uwzględniając to, w celu utrzymania bilansu energetycznego,
konieczne jest odpowiednie obniżanie norm
zapotrzebowania dobowego.
Zalecenia dietetyczne ilościowe
Powyższe metody obliczania zapotrzebowania
energetycznego, oparte na wynikach badań populacyjnych,
nie zawsze można zastosować w stosunku
do osób otyłych. Podstawą w leczeniu otyłości jest uzyskanie
ujemnego bilansu energetycznego, co wymaga
zmniejszenia ilości spożywanego pokarmu i zwiększenia
aktywności fizycznej [6]. Z tego względu zaleca
się stosunkowo umiarkowane ograniczenia ilościowe
kaloryczności diety. Dobowy deficyt kaloryczny w stosunku
do wydatku energetycznego powinien wynosić
500-1000 kcal na dobę, dzięki czemu tygodniowo uzyskuje
się ubytek 0,5-1 kg masy ciała. Dla odchudzających
się, najczęściej na początku kuracji zaleca się:
dla kobiet dietę zawierającą 1000-1200 kcal, a dla mężczyzn
1400-1800 kcal na dobę.
Zalecenia dietetyczne jakościowe
Zasadą prawidłowego żywienia jest zbilansowanie
diety pod względem zawartości białek (10-20% energii),
tłuszczów (10-30% energii), węglowodanów (50-60%
energii), składników mineralnych i witaminowych [7].
Dieta odchudzająca powinna uwzględniać wszystkie
niezbędne dla organizmu składniki, a także odpowiednio
zmniejszoną wartość energetyczną pokarmu.
Dotychczas popularność zdobywały różne rodzaje
diet, o różnych proporcjach poszczególnych składników
energetycznych. W ostatnim okresie ponownie rozpoczęto
dyskusję na temat doboru najwłaściwszej diety
w leczeniu otyłości. Zmniejszenie kaloryczności diety
można osiągnąć kosztem ograniczania spożycia tłuszczów
lub węglowodanów. W wielu pracach porównuje
się skuteczność, bezpieczeństwo i niepożądane efekty
diet niskotłuszczowych i niskowęglowodanowych.
Dieta niskotłuszczowa
Ograniczając zawartość tłuszczów w dietach odchudzających,
należy pamiętać o dostarczanej przez
nie większej ilości kalorii (9 kcal/g) niż pokarmy białkowe
i węglowodanowe (po 4 kcal/g). Po spożyciu
11
Barbara Zahorska-Markiewicz, Kontrowersje wokół diet
www.endokrynologia.viamedica.pl
pokarmu z dużą zawartością tłuszczu uczucie sytości
jest słabiej wyrażone [8], niższe są koszty magazynowania
(4% spożytej energii, natomiast przekształcanie
węglowodanów na tłuszcz zapasowy wymaga dodatkowo
23% nakładu energii) oraz mniejsza jest termogeneza
poposiłkowa. Osoby otyłe często preferują
potrawy tłuste, co powoduje ich nadkonsumpcję. Ponadto,
potrawy bogate w tłuszcz w niewielkim stopniu
wymagają żucia, co sprzyja szybkiemu przyjmowaniu
większej ilości kalorii niż w niskokalorycznych pokarmach
obfitujących w błonnik, które mają dużą objętość
i wymagają dłuższego żucia.
Duże programy badawcze (OSLO Study, STARS, Framingham,
Lifestyle Heart Trial i in.) oraz uzyskane przez
Ornisha [9] wyniki stosowania diety bardzo nisko tłuszczowej
wykazały, że ograniczenie tłuszczów zwierzęcych
oraz zwiększenie spożycia warzyw wywiera korzystny
wpływ i zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia.
Porównując zalecenie ograniczenia tłuszczów
w diecie z zaleceniem konwencjonalnie stosowanego
ograniczenia kalorycznego diety [10], uzyskano podobne
obniżenie masy ciała w okresie 6 miesięcy, a następnie
w obu porównywanych grupach stopniowe
zwiększenie masy ciała, aż do powrotu do poziomu
wyjściowego po 18 miesiącach.
Ograniczenie tłuszczów w diecie powinno dotyczyć
głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, zawierających
nasycone kwasy tłuszczowe. Natomiast
w ramach zaleconej wartości kalorycznej, w diecie należy
uwzględnić pokarmy zawierające jedno- i wielonienasycone
kwasy tłuszczowe. W olejach roślinnych
znajdują się kwasy tłuszczowe wielonienasycone
omega-6, które wpływają na obniżenie stężenia cholesterolu
frakcji LDL we krwi, natomiast znajdujące się
w olejach rybnych kwasy omega-3 zmniejszają stężenie
triglicerydów i wykazują wpływ przeciwzakrzepowy
[11]. W diecie niskokalorycznej, opartej na ograniczeniu
spożycia tłuszczów, podstawowym źródłem
energetycznym są węglowodany. Są one źródłem
energii, która może być szybko pozyskiwana. Szybkość
trawienia, wchłaniania i uzyskiwania podwyższonego
stężenia glukozy we krwi wyznaczają tak zwany
indeks glikemiczny (pole pod 2-godzinną krzywą narastania
glikemii po spożyciu 50 g węglowodanów
z danego produktu w stosunku do standardu) [12].
Pokarmy o wysokim indeksie glikemicznym (np. słodzone
płyny, białe pieczywo, ziemniaki) powodują
szybkie zwiększenie i duże wahania stężenia glukozy
we krwi oraz następową hiperinsulinemię. U osób otyłych
jest to bardzo niekorzystne, ponieważ wzrost istniejącej
u nich hiperinsulinemii zwiększa skłonność
do tycia, a wahania glikemii mogą powodować chwilowe
hipoglikemie, zwiększające głód i potrzebę dodatkowego
spożycia słodkich pokarmów. Znacznie
korzystniejsze są pokarmy o niskim indeksie glikemicznym
(np. warzywa zielone, soja, soczewica,
groch, fasola, owoce, chleb żytni pełnoziarnisty, dziki
ryż), zawierające węglowodany złożone i dużo błonnika,
bo te są wolno trawione, co pozwala na lepsze
utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi [13]. Indeks
glikemiczny podlega wpływowi wielu czynników,
między innymi zależy od indywidualnego trawienia,
a obliczanie jego jest kłopotliwe [14]. Dlatego wielu
autorów [15] krytycznie ocenia zalecenie liczenia indeksu
glikemicznego przez pacjentów. Łatwiejsze
i korzystniejsze jest liczenie kalorii i jedzenie pokarmów
niskokalorycznych, ponieważ ich duża objętość pod
względem energetycznym odpowiada małej ilości
pokarmów wysokokalorycznych.
Obecnie jednym z często wymienianych czynników
odgrywających istotną rolę w patogenezie otyłości jest
insulinooporność. Z tego względu w ocenie diet stosowanych
w leczeniu otyłości rozpatruje się nie tylko ich
skuteczność w zmniejszaniu masy ciała, która zależy
głównie od deficytu kalorycznego, ale i uzyskiwaną
poprawę wrażliwości na insulinę [16]. Wrażliwość na
insulinę poprawiają pokarmy węglowodanowe o niskim
indeksie glikemicznym, a z tłuszczów — pokarmy zawierające
jednonienasycone kwasy tłuszczowe, na
przykład oliwa. Natomiast węglowodany o wysokim indeksie
glikemicznym i tłuszcze zawierające nasycone
kwasy tłuszczowe pogarszają wrażliwość na insulinę.
Podkreśla się bardzo duże znaczenie błonnika dla poprawy
wrażliwości na insulinę.
Dieta niskowęglowodanowa
W ostatnim czasie ponownie obserwuje się zainteresowanie
dietami niskowęglowodanowymi. Ograniczenie
spożycia węglowodanów w diecie jest kompensowane
zwiększeniem spożycia tłuszczów. Od czasu
Bantinga w 1860 roku oraz Atkinsa [17] w latach 1973,
1998, 2002, propagujących pokarmy tłuszczowe, zwolennicy
diety niskowęglowodanowej podkreślają uzyskiwany
dzięki tej diecie szybki ubytek masy ciała,
zmniejszenie stężenia triglicerydów we krwi i ograniczenie
uczucia głodu powodowane rozwijającą się ketozą.
Jednak poza toksycznością ketozy, największe
zagrożenie związane z długo stosowaną dietą wysokotłuszczową
stanowi ryzyko miażdżycy i ubytek wapnia
z kości predysponujący do kamicy nerkowej.
W pierwszych dniach znacznego ograniczenia węglowodanów
w diecie zmniejszają się komórkowe
12
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1
www.endokrynologia.viamedica.pl
zapasy glikogenu, a ubytek masy ciała wiąże się głównie
z utratą wody [18].
Do najczęściej obserwowanych objawów niepożądanych
w czasie stosowania diety niskowęglowodanowej
należą: zaparcia, bóle głowy, osłabienie, wysypki
[19]. Półroczne obserwacje [20] wykazały większy
ubytek masy ciała u stosujących dietę niskowęglowodanową
w porównaniu do stosujących dietę niskotłuszczową.
U nikogo nie obserwowano pogorszenia
czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Porównanie
stosowania diet niskotłuszczowej z niskowęglowodanową
[21] u osób z olbrzymią otyłością (BMI,
średnio 43), często cukrzycą (39%) lub zespołem
metabolicznym (43%) po 6 miesiącach diety niskowęglowodanowej
stwierdzono większy ubytek masy
ciała, poprawę wrażliwości na insulinę i zmniejszenie
stężenia triglicerydów we krwi. Jednak ze względu na
stosunkowo mały ubytek masy ciała w stosunku do
olbrzymiego stopnia otyłości i znaczne zmniejszenie
liczby badanych, którzy zakończyli dietę, w celu wyciągniecia
wniosków należy przeprowadzić dalsze
długoterminowe badania.
W porównaniu z dietą konwencjonalną, po roku
stosowania diety niskowęglowodanowej nie zaobserwowano
różnicy pod względem wielkości utraty masy
ciała u osób z otyłością olbrzymią [22]. Foster i wsp.
[23] przeprowadzili roczne badania efektów stosowania
diety niskowęglowodanowej w porównaniu
z niskotłuszczową. W badaniu wzięło udział 63 otyłych
pacjentów, jednak roczne obserwacje dotyczą tylko
37 osób. Po 3 i 6 miesiącach obserwowano większy
ubytek masy ciała w grupie stosujących dietę niskowęglowodanową,
natomiast po roku nie stwierdzono
różnic.
Bravata i wsp. [24] przeprowadzili analizę publikacji
dotyczących stosowania diety niskowęglowodanowej
w latach 1966-2003. Autorzy stwierdzili duże
zróżnicowanie zaleceń dietetycznych, charakterystyki
populacji i krótki czas obserwacji (tylko w 5 pracach
oceniano dietę stosowaną powyżej 90 dni, ale
bez randomizacji i grupy kontrolnej). Nie pozwala to
na wyciągnięcie ostatecznych wniosków odnośnie
dostosowania diety niskowęglowodanowej. Ubytek
masy ciała w czasie stosowania diet niskowęglowodanowych
wiązał się głównie z obniżeniem poboru
kalorii [25], a nie ze zmniejszeniem zawartości węglowodanów
w diecie.
Stosowanie diety niskokalorycznej z ograniczeniem
tłuszczów w porównaniu ze zmniejszeniem spożycia
węglowodanów przez 10 tygodni spowodowało [26]
podobny ubytek masy ciała, natomiast ograniczenie
tłuszczów w diecie wiązało się z obniżeniem stężenia
cholesterolu, a ograniczenie węglowodanów powodowało
obniżenie stężenia insuliny we krwi.
W wielu badaniach [27-29] oceny wpływu składu
diety na efekty kuracji odchudzającej w okresie do
6 miesięcy stwierdzono większy ubytek masy ciała przy
ograniczaniu węglowodanów w porównaniu do ograniczania
tłuszczów, natomiast po roku nie obserwowano
różnic w ubytku masy ciała. Jednak, poza efektem
wagowym i zmianą czynników ryzyka sercowo-naczyniowego,
przedmiotem długoterminowej oceny powinny
być choroby towarzyszące otyłości [30].
Po rocznym stosowaniu diet o różnej zawartości
tłuszczów wykazano, że ubytek masy ciała był podobny,
ale u stosujących dietę wysokotłuszczową pogorszyły
się czynniki ryzyka miażdżycy — lipidogram i stężenie
fibrynogenu [31]. Popularyzowana w Polsce tak
zwana dieta optymalna lek. Jana Kwaśniewskiego —
wysokotłuszczowa i niskowęglowodanowa, której podstawą
jest spożywanie wysokokalorycznych pokarmów
tłuszczowych zwierzęcych (smalcu, słoniny, mięsa wieprzowego,
śmietany, jajek) i unikanie produktów roślinnych
(warzyw i owoców) — Komitet Terapii Polskiej
Akademii Nauki uznał za dietę wybitnie szkodliwą dla
zdrowia, ponieważ przekroczone są w niej normy dla
cholesterolu, retinolu, żelaza, przy równoczesnym niedoborze
witaminy C, potasu, wapnia, magnezu [32].
Popularne diety
Długotrwałe i systematyczne stosowanie ograniczeń
dietetycznych jest często dla pacjenta trudne
i powoduje poszukiwanie nowych skuteczniejszych
„cudownych kuracji". Wiele reklamowanych diet pozwala
obniżyć masę ciała bez większego ryzyka dla
zdrowia, jednak często nie na długo. Natomiast dłuższe
ich stosowanie może być szkodliwe dla zdrowia.
Do takich niekorzystnych diet stosowanych przez
osoby odchudzające się należą:
• dieta jednoskładnikowa — dieta mleczna, ryżowa,
kapuściana — ich wadą jest brak wielu potrzebnych
składników pokarmowych;
• tłuszczowa — tak zwana dieta optymalna Kwaśniewskiego,
zalecająca dużo tłuszczów zwierzęcych,
charakteryzuje się nadmierną podażą cholesterolu,
retinolu i żelaza, natomiast niedoborem witaminy
C, potasu, wapnia, magnezu;
• dieta Kliniki Mayo — niekorzystny zakaz spożywania
produktów zbożowych i owoców;
• dieta Diamondów lub Haya, które zakazują łączenia
białek z węglowodanami, co nie ma naukowego
uzasadnienia;
13
Barbara Zahorska-Markiewicz, Kontrowersje wokół diet
www.endokrynologia.viamedica.pl
• tak zwana dieta życia, która do południa zaleca tylko
soki i owoce;
• dieta Montignaca, która dzieli produkty pod kątem
indeksu glikemicznego i zaleca jego liczenie, które
jest bardziej kłopotliwe niż liczenie kalorii. Ponadto
eliminuje cukier, ziemniaki, białe pieczywo, a produktów
węglowodanowych o wysokim indeksie glikemicznym
nie wolno łączyć z tłuszczami;
• dieta kopenhaska — bardzo rygorystyczna, nie
wolno jej stosować dłużej niż 2 tygodnie; zaleca
spożycie dużej ilości czarnej kawy, jajek, mięsa;
• głodówki, przez które obniża się przemiana materii,
pojawia się kwasica i niedobry różnych niezbędnych
składników, w tym witamin.
Przeprowadzono roczne badania [33] porównujące
efekt odchudzający i wpływ na czynniki ryzyka
sercowego 4 popularnych diet: Atkinsa (ograniczającej
węglowodany bez ograniczenia tłuszczów),
Ornisha (ograniczającej tłuszcze), Zone (oparta na
indeksie glikemicznym) i Weight Watchers (ograniczająca
kalorie). Prawie połowa badanych zakończyła
obserwację przed upływem roku, natomiast ocena
wszystkich diet wykazała umiarkowany efekt ubytku
masy ciała i redukcji czynników ryzyka sercowego
zależny bardziej od stopnia realizacji zaleceń niż
rodzaju diety.
Ostatnio duży rozgłos zyskała dieta South Beach,
w której produkty węglowodanowe i tłuszczowe podzielone
są na tak zwane dobre i złe. „Złe" tłuszcze należy
zastępować „dobrymi": z oliwek, orzechów, nasion, ryb,
a „złe" węglowodany proste —„dobrymi" pochodzącymi
z ziaren, owoców i warzyw.
Uwagi końcowe
Uwzględniając powyższe zalecenia na temat ilościowego
i jakościowego składu diety, odchudzanie można
przeprowadzać różnymi sposobami, a ze względu na
to, że jest to zadanie długotrwałe, jadłospis należy układać
według indywidualnych upodobań i możliwości.
Konieczne do tego jest nabranie wprawy w ocenie wartości
kalorycznej potraw i we właściwej samoocenie ilości
spożywanych kalorii. W tym celu na początku kuracji
warto prowadzić dzienniczek z codziennym dokładnym
zapisem zjedzonych pokarmów, liczeniem ich kaloryczności
i ograniczaniem codziennego spożycia kalorii
stosownie do zaplanowanego [34]. Na początku
kuracji można też korzystać z gotowych przykładów tygodniowych
jadłospisów o określonej kaloryczności.
Z przeglądu przedstawionego piśmiennictwa wynika,
że podstawowe znaczenie dla efektu obniżenia
masy ciała w kuracjach odchudzających ma deficyt
w bilansie energetycznym, związany z ograniczeniem
ilości spożywanych kalorii. Nie udowodniono natomiast
różnic zależnych od proporcji poszczególnych składników
[35, 36]. W dalszym ciągu brakuje dobrze udokumentowanych
badań oceniających długoterminowe
stosowanie diety niskowęglowodanowej i z tego względu
jej wprowadzenie nie jest uzasadnione. Nadal podstawą
diety w kuracjach odchudzających jest spożywanie
większej ilości warzyw z niską zawartością węglowodanów,
owoców bogatobłonnikowych, produktów
zbożowych. Natomiast z grupy produktów mięsnych
i nabiałowych zaleca się niskotłuszczowe oraz
ograniczenie tłuszczów zwierzęcych.
P i ś m i e n n i c t w o
1. Hill J.O., Wyatt H.R., Reed G.W., Peters
J.C.: Obesity and environment;
where do we go from here? Science
2003; 299: 853-855.
2. Zahorska-Markiewicz B.: Nauka i praktyka
w leczeniu otyłości. Archi-Plus.
Kraków 2005.
3. FAO/WHO/UNU Energy and protein requirements.
WHO Tech. Rep. Ser.
1985; 724: 1-206.
4. Ziemlański Ś. (red).: Normy żywienia
człowieka. PZWL, Warszawa 2001.
5. Lean M.E.J., James W.P.T.: Prescription
of diabetic diets in the 1980s. Lancet
1986; 1: 723-725.
6. Zahorska-Markiewicz B.: Zasady postępowania
w otyłości. Med. Metabol.
2002; 6: (supl.) 14.
7. Obesity. Preventing and managing the
global epidemic. Report of a WHO,
Geneva 1998.
8. Blundell J.E., Burley V.J., Cotton J.R.,
Lawton C.L.: Dietary fat and the control
energy intake: evaluating the effects
of fat on meal size and postmeal
satiety. Am. J. Clin. Nutr. 1993; 57
(supl.): 772S-778S.
9. Ornish D., Scherwitz L.W., Billings J.H.
i wsp.: Intensive lifestyle changes for
reversal of coronary heart disease.
JAMA 1998; 280: 2001-2007.
10. Jeffrey R.W., Hellerstedt W.L., French S.A.,
Baxter J.E.: A randomized trial of counseling
for fat restriction versus
calorie restriction in the treatment of
obesity. Int. J. Obes. 1995; 19: 132-
-137.
11. Harper C.R., Jacobson T.A.: The fats
of life. The role of omega-3 fatty acids
in the prevention of coronary heart disease.
Arch. Int. Med. 2001; 161:
2185-2192.
12. Ludwig D.S.: The glycemic index. Physiological
mechanisms relating to obesity,
diabetes, and cardiovascular disease.
JAMA 2002; 287: 2414-2423.
13. Pawlak D.B., Ebbeling C.B., Ludwig D.S.:
Should obese patients be counseled
to follow a low-glycaemic index diet?
Yes. Obes. Rev. 2002; 3: 235-243.
14. Astrup A.: The role of the glycaemic
index of foods in body weight regulation
and obesity. Is more evidence
needed? Obes. Rev. 2002; 3: 233.
15. Raben A.: Should obese patients be
counseled to follow a low-glycaemic
index diet? No. Obes. Rev. 2002; 3:
245-256.
16. Lara-Castro C., Garvey W.T.: Diet, insulin
resistance, and obesity: Zoning
in on data for Atkins dieters living in
South Beach. J. Clin. Endocinol. Metab.
2004; 89: 4197-4205.
17. Atkins R.: Dr Atkins’ New Diet Revolution.
Aron Books, New York; 1998.
18. Astrup A., Larsen T.M., Harper A.:
Atkins and other low-carbohydrate
diets: hoax or an effective tool for
weight loss? Lancet 2004; 364: (9437)
897-899.
19. Yancy W.S., Olsen M.K., Guyton J.R.,
Bakst R.P., Westman E.C.: A low-carbohydrate,
ketogenic diet versus a low-
-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia.
Ann. Intern. Med. 2004; 140:
769-777.
14
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1
www.endokrynologia.viamedica.pl
20. Brehm B.J., Seeley R.J., Daniels S.R.,
D’Alessio D.A.: A randomized trial comparing
a very low carbohydrate diet
and a calorie-restricted low fat diet on
body weight and cardiovascular risk
factors in healthy women. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2003; 88: 1617-1623.
21. Samaha F.F., Iqbal N., Seshadri P.
i wsp.: A low-carbohydrate as compared
with a low-fat diet in severe obesity.
N. Eng. J. Med. 2003; 348: 2074-2081.
22. Stern L., Iqbal N., Seshadri P. i wsp.:
The effects of low-carbohydrate versus
conventional weight loss diets In severely
obese adults: one year follow-
-up of a randomized trial. Ann. Intern.
Med. 2004; 140: 778-785.
23. Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O. i wsp.:
A randomised trial of low-carbohydrate
diet for obesity. N. Eng. J. Med.
2003; 348: 2082-2090.
24. Bravata D.M., Sanders L., Huang J.
i wsp.: Efficacy and saftey of low-carbohydrate
diets. A systematic review.
JAMA 2003; 289: 1837-1850.
25. Białkowska M., Szostak W.B., Szczygłowa
H., Medrzejewski W.: Comparative
studies on low-carbohydrate diet
and 1000 kcal diet in the treatment of
obesity. Mater. Med. Pol. 1977; 9: 244-
-251
26. Meckling K.A., O’Sullivan C., Saari D.:
Comparison of a low-fat diet to a low-
-carbohydrate diet on weight loss,
body composition, and risk factors for
diabetes and cardiovascular disease
in free-living, overweight men and women.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004;
89: 2717-2723.
27. Bray G.A.: Low-carbohydrate diets and
realities of weight loss. JAMA 2003;
289: 1853-1855.
28. Ware J.H.: Interpreting incomplete
data in studies of diet and weight loss.
N. Eng. J. Med. 2003; 348: 2136-
-2137.
29. Willet W.C.: Reduce-carbohydrate
diets: no roll in weight management?
Ann. Int. Med. 2004; 140: 836-
-837.
30. Stephenson J.: Low-carb, low-fat diet gurus
face off. JAMA 2003; 289: 1767-1773.
31. Fleming R.M.: The effect of high-, moderate-,
and low-fat diets on weight loss
and cardiovascular disease risk factors.
Prev. Cardiol. 2002; 5: 110-118.
32. Ostrowska L., Karczewski J.: Czy dieta
tłuszczowa Kwaśniewskiego może być
zalecana w leczeniu otyłości? Ocena
składu diety. Med. Metabol. 2002; 6: 69.
33. Dansinger M.L., Gleason J.A.,
Griffith J.L., Selker H.P., Schaefer E.J.:
Comparison of the Atkins, Ornish,
Weight Watchers and Zone Diets for
weight loss and heart disease risk reduction.
JAMA 2005; 293: 43-53.
34. Zahorska-Markiewicz B.: ZODIAK. Program
zdrowego odchudzania. Archi-
-Plus. Kraków 2004.
35. Serdula M.K., Khan L.K., Dietz W.H.:
Weight-loss counseling revisited.
JAMA 2003; 289: 1747-1750.
36. Eckel R.H.: The dietary approach to
obesity. Is it the diet or the disorder?
JAMA 2005; 293: 96-97.
P R A C A P O G L Ą D O W A ISSN 1734-3321
www.endokrynologia.viamedica.pl
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Barbara Zahorska-Markiewicz
Katedra Patofizjologii Śląskiej Akademii Medycznej
ul. Medyków 18, 40-752 Katowice
tel/faks: (032) 252 60 91
e-mail: [email protected]
Copyright © 2005 Via Medica
Nadesłano: 7.03.2005 Przyjęto do druku: 20.03.2005
Barbara Zahorska-Markiewicz
Katedra Patofizjologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kontrowersje wokół diet
Diet related controversy
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1, s. 9-14
S T R E S Z C Z E N I E
Istotnym celem w leczeniu otyłości jest zmniejszenie czynników
ryzyka i chorób towarzyszących. Kaloryczność diety należy dostosować
do indywidualnego zapotrzebowania energetycznego pacjenta.
Wykazano, że ograniczenie kaloryczności, zawartości tłuszczów
oraz węglowodanów w posiłkach zwiększa skuteczność kuracji
odchudzających, ich bezpieczeństwo, a także zmniejsza ryzyko
sercowo-naczyniowe. Niektóre z popularnych diet bezpośrednio
powodują umiarkowane zmniejszenie masy ciała, jednak brakuje
ich długoterminowej oceny.
Słowa kluczowe: zapotrzebowanie energetyczne,
dieta niskokaloryczna, niskotłuszczowa, niskowęglowodanowa
A B S T R A C T
One of the most important aims in obesity treatment is reduction of
risk factors and concomitant diseases. It is important to match the
calorie content of diet to the individual patient’s requirement. The importance
of diet components restriction by means of caloric, carbohydrates
and fat contents, and relative benefits and effectiveness of
these restrictions on weight reduction and reduction of cardiac risk
factors have been evaluated. Some popular diets can modestly reduce
weight but there are still no long term results of their evaluation.
Key words: energy requirements, low-caloric, low-fat and
low-carbohydrate diets
Wstęp
Obserwowany znaczny wzrost występowania otyłości,
zwłaszcza otyłości brzusznej, spowodował większe
zainteresowanie lekarzy wyjaśnieniem przyczyn rozpowszechniania
się tego schorzenia oraz poszukiwaniem
skuteczniejszych niż dotychczas sposobów zapobiegania
i leczenia otyłości.
Jak wykazano [1], stosunkowo małym wysiłkiem
można zapobiec tyciu większości populacji. Wystarczy
obniżyć bilans energetyczny o 100 kcal na dzień, co
uzyskuje się dzięki dodatkowym 15-minutowym spacerom
i jedzeniu trochę mniejszych porcji.
Leczenie otyłych pacjentów [2] powinno być globalne,
czyli nastawione nie tylko na ubytek masy ciała,
ale przede wszystkim na zmniejszenie zaburzeń
metabolicznych i towarzyszących otyłości komplikacji
w postaci nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii,
zaburzeń oddechowych (zespół bezdechu
w czasie snu) i układu sercowo-naczyniowego (niewydolność
wieńcowa i krążenia). Należy uwzględnić poprawę
stanu psychicznego i socjalnego, a leczenie
otyłego pacjenta należy indywidualnie dostosować do
wieku, płci, stopnia zaawansowania i typu otyłości,
czynników ryzyka metabolicznego i chorób towarzyszących.
Doraźnym celem leczenia powinna być
10-procentowa redukcja aktualnej masy ciała w okresie
3-6 miesięcy.
10
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1
www.endokrynologia.viamedica.pl
Zapotrzebowanie energetyczne
W leczeniu otyłości niezbędne jest dostosowanie
zaleceń dietetycznych do indywidualnego zapotrzebowania
energetycznego. Wielkość zapotrzebowania
energetycznego zależy od takich czynników, jak: wiek,
płeć, wzrost, masa ciała, aktywność fizyczna. Jednak
w dalszym ciągu brakuje prostego praktycznego sposobu
określenia indywidualnego zapotrzebowania
energetycznego, który równoważy wydatek energetyczny.
Badania wydatku energetycznego metodami kalorymetrii
bezpośredniej i pośredniej wymagają skomplikowanej
aparatury. Zapotrzebowanie energetyczne
można obliczyć, mnożąc wartość podstawowej przemiany
materii przez współczynnik poziomu aktywności
fizycznej.
Podstawową przemianę materii (BMR, basal metabolic
rate) według światowej Organizacji Zdrowia
(WHO, World Health Organization) [3] można obliczyć
według wzoru
dla mężczyzn:
• 18-30 lat = (0,0630 × aktualna masa ciała w kg +
+ 2,8957) × 240 kcal/d.
• 31-60 lat = (0,0484 × aktualna masa ciała w kg +
+ 3,6534) × 240 kcal/d.
dla kobiet:
• 18-30 lat = (0,0621 × aktualna masa ciała w kg +
+ 2,0357) × 240 kcal/d.
• 31-60 lat = (0,0342 × aktualna masa ciała w kg +
+ 3,5377) × 240 kcal/d.
Całkowity wydatek energetyczny = BMR × współczynnik
poziomu aktywności fizycznej, który wynosi dla:
— niskiego poziomu (siedzący tryb życia) — 1,3;
— pośredniego poziomu z pewną regularną aktywnością
fizyczną — 1,5;
— dużej regularnej aktywności fizycznej — 1,7.
Ponadto, stosowane są też różne uproszczone
wzory praktycznego obliczania dobowego zapotrzebowania
kalorycznego, na przykład:
• aktualna masa ciała [kg] × 22
• należna (odpowiednio do wzrostu) masa ciała [kg]
× 30
Normy zapotrzebowania dobowego opracowane
przez Instytut Żywności i Żywienia [4] dla osób umiarkowanie
aktywnych fizycznie średnio wynoszą — dla
kobiet 2200 kcal i dla mężczyzn 3000 kcal. Zalecenia
dla brytyjskiej populacji [5] wynoszą odpowiednio: dla
kobiet 2150 kcal i mężczyzn 2750 kcal.
Obserwowane ograniczenie codziennej aktywności
fizycznej i dominujący siedzący tryb życia powodują
zmniejszanie masy mięśniowej, co w konsekwencji
obniża nie tylko wydatek energetyczny związany bezpośrednio
z aktywnością fizyczną; maleje również wydatek
energii na podstawową przemianę materii.
Uwzględniając to, w celu utrzymania bilansu energetycznego,
konieczne jest odpowiednie obniżanie norm
zapotrzebowania dobowego.
Zalecenia dietetyczne ilościowe
Powyższe metody obliczania zapotrzebowania
energetycznego, oparte na wynikach badań populacyjnych,
nie zawsze można zastosować w stosunku
do osób otyłych. Podstawą w leczeniu otyłości jest uzyskanie
ujemnego bilansu energetycznego, co wymaga
zmniejszenia ilości spożywanego pokarmu i zwiększenia
aktywności fizycznej [6]. Z tego względu zaleca
się stosunkowo umiarkowane ograniczenia ilościowe
kaloryczności diety. Dobowy deficyt kaloryczny w stosunku
do wydatku energetycznego powinien wynosić
500-1000 kcal na dobę, dzięki czemu tygodniowo uzyskuje
się ubytek 0,5-1 kg masy ciała. Dla odchudzających
się, najczęściej na początku kuracji zaleca się:
dla kobiet dietę zawierającą 1000-1200 kcal, a dla mężczyzn
1400-1800 kcal na dobę.
Zalecenia dietetyczne jakościowe
Zasadą prawidłowego żywienia jest zbilansowanie
diety pod względem zawartości białek (10-20% energii),
tłuszczów (10-30% energii), węglowodanów (50-60%
energii), składników mineralnych i witaminowych [7].
Dieta odchudzająca powinna uwzględniać wszystkie
niezbędne dla organizmu składniki, a także odpowiednio
zmniejszoną wartość energetyczną pokarmu.
Dotychczas popularność zdobywały różne rodzaje
diet, o różnych proporcjach poszczególnych składników
energetycznych. W ostatnim okresie ponownie rozpoczęto
dyskusję na temat doboru najwłaściwszej diety
w leczeniu otyłości. Zmniejszenie kaloryczności diety
można osiągnąć kosztem ograniczania spożycia tłuszczów
lub węglowodanów. W wielu pracach porównuje
się skuteczność, bezpieczeństwo i niepożądane efekty
diet niskotłuszczowych i niskowęglowodanowych.
Dieta niskotłuszczowa
Ograniczając zawartość tłuszczów w dietach odchudzających,
należy pamiętać o dostarczanej przez
nie większej ilości kalorii (9 kcal/g) niż pokarmy białkowe
i węglowodanowe (po 4 kcal/g). Po spożyciu
11
Barbara Zahorska-Markiewicz, Kontrowersje wokół diet
www.endokrynologia.viamedica.pl
pokarmu z dużą zawartością tłuszczu uczucie sytości
jest słabiej wyrażone [8], niższe są koszty magazynowania
(4% spożytej energii, natomiast przekształcanie
węglowodanów na tłuszcz zapasowy wymaga dodatkowo
23% nakładu energii) oraz mniejsza jest termogeneza
poposiłkowa. Osoby otyłe często preferują
potrawy tłuste, co powoduje ich nadkonsumpcję. Ponadto,
potrawy bogate w tłuszcz w niewielkim stopniu
wymagają żucia, co sprzyja szybkiemu przyjmowaniu
większej ilości kalorii niż w niskokalorycznych pokarmach
obfitujących w błonnik, które mają dużą objętość
i wymagają dłuższego żucia.
Duże programy badawcze (OSLO Study, STARS, Framingham,
Lifestyle Heart Trial i in.) oraz uzyskane przez
Ornisha [9] wyniki stosowania diety bardzo nisko tłuszczowej
wykazały, że ograniczenie tłuszczów zwierzęcych
oraz zwiększenie spożycia warzyw wywiera korzystny
wpływ i zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia.
Porównując zalecenie ograniczenia tłuszczów
w diecie z zaleceniem konwencjonalnie stosowanego
ograniczenia kalorycznego diety [10], uzyskano podobne
obniżenie masy ciała w okresie 6 miesięcy, a następnie
w obu porównywanych grupach stopniowe
zwiększenie masy ciała, aż do powrotu do poziomu
wyjściowego po 18 miesiącach.
Ograniczenie tłuszczów w diecie powinno dotyczyć
głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, zawierających
nasycone kwasy tłuszczowe. Natomiast
w ramach zaleconej wartości kalorycznej, w diecie należy
uwzględnić pokarmy zawierające jedno- i wielonienasycone
kwasy tłuszczowe. W olejach roślinnych
znajdują się kwasy tłuszczowe wielonienasycone
omega-6, które wpływają na obniżenie stężenia cholesterolu
frakcji LDL we krwi, natomiast znajdujące się
w olejach rybnych kwasy omega-3 zmniejszają stężenie
triglicerydów i wykazują wpływ przeciwzakrzepowy
[11]. W diecie niskokalorycznej, opartej na ograniczeniu
spożycia tłuszczów, podstawowym źródłem
energetycznym są węglowodany. Są one źródłem
energii, która może być szybko pozyskiwana. Szybkość
trawienia, wchłaniania i uzyskiwania podwyższonego
stężenia glukozy we krwi wyznaczają tak zwany
indeks glikemiczny (pole pod 2-godzinną krzywą narastania
glikemii po spożyciu 50 g węglowodanów
z danego produktu w stosunku do standardu) [12].
Pokarmy o wysokim indeksie glikemicznym (np. słodzone
płyny, białe pieczywo, ziemniaki) powodują
szybkie zwiększenie i duże wahania stężenia glukozy
we krwi oraz następową hiperinsulinemię. U osób otyłych
jest to bardzo niekorzystne, ponieważ wzrost istniejącej
u nich hiperinsulinemii zwiększa skłonność
do tycia, a wahania glikemii mogą powodować chwilowe
hipoglikemie, zwiększające głód i potrzebę dodatkowego
spożycia słodkich pokarmów. Znacznie
korzystniejsze są pokarmy o niskim indeksie glikemicznym
(np. warzywa zielone, soja, soczewica,
groch, fasola, owoce, chleb żytni pełnoziarnisty, dziki
ryż), zawierające węglowodany złożone i dużo błonnika,
bo te są wolno trawione, co pozwala na lepsze
utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi [13]. Indeks
glikemiczny podlega wpływowi wielu czynników,
między innymi zależy od indywidualnego trawienia,
a obliczanie jego jest kłopotliwe [14]. Dlatego wielu
autorów [15] krytycznie ocenia zalecenie liczenia indeksu
glikemicznego przez pacjentów. Łatwiejsze
i korzystniejsze jest liczenie kalorii i jedzenie pokarmów
niskokalorycznych, ponieważ ich duża objętość pod
względem energetycznym odpowiada małej ilości
pokarmów wysokokalorycznych.
Obecnie jednym z często wymienianych czynników
odgrywających istotną rolę w patogenezie otyłości jest
insulinooporność. Z tego względu w ocenie diet stosowanych
w leczeniu otyłości rozpatruje się nie tylko ich
skuteczność w zmniejszaniu masy ciała, która zależy
głównie od deficytu kalorycznego, ale i uzyskiwaną
poprawę wrażliwości na insulinę [16]. Wrażliwość na
insulinę poprawiają pokarmy węglowodanowe o niskim
indeksie glikemicznym, a z tłuszczów — pokarmy zawierające
jednonienasycone kwasy tłuszczowe, na
przykład oliwa. Natomiast węglowodany o wysokim indeksie
glikemicznym i tłuszcze zawierające nasycone
kwasy tłuszczowe pogarszają wrażliwość na insulinę.
Podkreśla się bardzo duże znaczenie błonnika dla poprawy
wrażliwości na insulinę.
Dieta niskowęglowodanowa
W ostatnim czasie ponownie obserwuje się zainteresowanie
dietami niskowęglowodanowymi. Ograniczenie
spożycia węglowodanów w diecie jest kompensowane
zwiększeniem spożycia tłuszczów. Od czasu
Bantinga w 1860 roku oraz Atkinsa [17] w latach 1973,
1998, 2002, propagujących pokarmy tłuszczowe, zwolennicy
diety niskowęglowodanowej podkreślają uzyskiwany
dzięki tej diecie szybki ubytek masy ciała,
zmniejszenie stężenia triglicerydów we krwi i ograniczenie
uczucia głodu powodowane rozwijającą się ketozą.
Jednak poza toksycznością ketozy, największe
zagrożenie związane z długo stosowaną dietą wysokotłuszczową
stanowi ryzyko miażdżycy i ubytek wapnia
z kości predysponujący do kamicy nerkowej.
W pierwszych dniach znacznego ograniczenia węglowodanów
w diecie zmniejszają się komórkowe
12
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1
www.endokrynologia.viamedica.pl
zapasy glikogenu, a ubytek masy ciała wiąże się głównie
z utratą wody [18].
Do najczęściej obserwowanych objawów niepożądanych
w czasie stosowania diety niskowęglowodanowej
należą: zaparcia, bóle głowy, osłabienie, wysypki
[19]. Półroczne obserwacje [20] wykazały większy
ubytek masy ciała u stosujących dietę niskowęglowodanową
w porównaniu do stosujących dietę niskotłuszczową.
U nikogo nie obserwowano pogorszenia
czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Porównanie
stosowania diet niskotłuszczowej z niskowęglowodanową
[21] u osób z olbrzymią otyłością (BMI,
średnio 43), często cukrzycą (39%) lub zespołem
metabolicznym (43%) po 6 miesiącach diety niskowęglowodanowej
stwierdzono większy ubytek masy
ciała, poprawę wrażliwości na insulinę i zmniejszenie
stężenia triglicerydów we krwi. Jednak ze względu na
stosunkowo mały ubytek masy ciała w stosunku do
olbrzymiego stopnia otyłości i znaczne zmniejszenie
liczby badanych, którzy zakończyli dietę, w celu wyciągniecia
wniosków należy przeprowadzić dalsze
długoterminowe badania.
W porównaniu z dietą konwencjonalną, po roku
stosowania diety niskowęglowodanowej nie zaobserwowano
różnicy pod względem wielkości utraty masy
ciała u osób z otyłością olbrzymią [22]. Foster i wsp.
[23] przeprowadzili roczne badania efektów stosowania
diety niskowęglowodanowej w porównaniu
z niskotłuszczową. W badaniu wzięło udział 63 otyłych
pacjentów, jednak roczne obserwacje dotyczą tylko
37 osób. Po 3 i 6 miesiącach obserwowano większy
ubytek masy ciała w grupie stosujących dietę niskowęglowodanową,
natomiast po roku nie stwierdzono
różnic.
Bravata i wsp. [24] przeprowadzili analizę publikacji
dotyczących stosowania diety niskowęglowodanowej
w latach 1966-2003. Autorzy stwierdzili duże
zróżnicowanie zaleceń dietetycznych, charakterystyki
populacji i krótki czas obserwacji (tylko w 5 pracach
oceniano dietę stosowaną powyżej 90 dni, ale
bez randomizacji i grupy kontrolnej). Nie pozwala to
na wyciągnięcie ostatecznych wniosków odnośnie
dostosowania diety niskowęglowodanowej. Ubytek
masy ciała w czasie stosowania diet niskowęglowodanowych
wiązał się głównie z obniżeniem poboru
kalorii [25], a nie ze zmniejszeniem zawartości węglowodanów
w diecie.
Stosowanie diety niskokalorycznej z ograniczeniem
tłuszczów w porównaniu ze zmniejszeniem spożycia
węglowodanów przez 10 tygodni spowodowało [26]
podobny ubytek masy ciała, natomiast ograniczenie
tłuszczów w diecie wiązało się z obniżeniem stężenia
cholesterolu, a ograniczenie węglowodanów powodowało
obniżenie stężenia insuliny we krwi.
W wielu badaniach [27-29] oceny wpływu składu
diety na efekty kuracji odchudzającej w okresie do
6 miesięcy stwierdzono większy ubytek masy ciała przy
ograniczaniu węglowodanów w porównaniu do ograniczania
tłuszczów, natomiast po roku nie obserwowano
różnic w ubytku masy ciała. Jednak, poza efektem
wagowym i zmianą czynników ryzyka sercowo-naczyniowego,
przedmiotem długoterminowej oceny powinny
być choroby towarzyszące otyłości [30].
Po rocznym stosowaniu diet o różnej zawartości
tłuszczów wykazano, że ubytek masy ciała był podobny,
ale u stosujących dietę wysokotłuszczową pogorszyły
się czynniki ryzyka miażdżycy — lipidogram i stężenie
fibrynogenu [31]. Popularyzowana w Polsce tak
zwana dieta optymalna lek. Jana Kwaśniewskiego —
wysokotłuszczowa i niskowęglowodanowa, której podstawą
jest spożywanie wysokokalorycznych pokarmów
tłuszczowych zwierzęcych (smalcu, słoniny, mięsa wieprzowego,
śmietany, jajek) i unikanie produktów roślinnych
(warzyw i owoców) — Komitet Terapii Polskiej
Akademii Nauki uznał za dietę wybitnie szkodliwą dla
zdrowia, ponieważ przekroczone są w niej normy dla
cholesterolu, retinolu, żelaza, przy równoczesnym niedoborze
witaminy C, potasu, wapnia, magnezu [32].
Popularne diety
Długotrwałe i systematyczne stosowanie ograniczeń
dietetycznych jest często dla pacjenta trudne
i powoduje poszukiwanie nowych skuteczniejszych
„cudownych kuracji". Wiele reklamowanych diet pozwala
obniżyć masę ciała bez większego ryzyka dla
zdrowia, jednak często nie na długo. Natomiast dłuższe
ich stosowanie może być szkodliwe dla zdrowia.
Do takich niekorzystnych diet stosowanych przez
osoby odchudzające się należą:
• dieta jednoskładnikowa — dieta mleczna, ryżowa,
kapuściana — ich wadą jest brak wielu potrzebnych
składników pokarmowych;
• tłuszczowa — tak zwana dieta optymalna Kwaśniewskiego,
zalecająca dużo tłuszczów zwierzęcych,
charakteryzuje się nadmierną podażą cholesterolu,
retinolu i żelaza, natomiast niedoborem witaminy
C, potasu, wapnia, magnezu;
• dieta Kliniki Mayo — niekorzystny zakaz spożywania
produktów zbożowych i owoców;
• dieta Diamondów lub Haya, które zakazują łączenia
białek z węglowodanami, co nie ma naukowego
uzasadnienia;
13
Barbara Zahorska-Markiewicz, Kontrowersje wokół diet
www.endokrynologia.viamedica.pl
• tak zwana dieta życia, która do południa zaleca tylko
soki i owoce;
• dieta Montignaca, która dzieli produkty pod kątem
indeksu glikemicznego i zaleca jego liczenie, które
jest bardziej kłopotliwe niż liczenie kalorii. Ponadto
eliminuje cukier, ziemniaki, białe pieczywo, a produktów
węglowodanowych o wysokim indeksie glikemicznym
nie wolno łączyć z tłuszczami;
• dieta kopenhaska — bardzo rygorystyczna, nie
wolno jej stosować dłużej niż 2 tygodnie; zaleca
spożycie dużej ilości czarnej kawy, jajek, mięsa;
• głodówki, przez które obniża się przemiana materii,
pojawia się kwasica i niedobry różnych niezbędnych
składników, w tym witamin.
Przeprowadzono roczne badania [33] porównujące
efekt odchudzający i wpływ na czynniki ryzyka
sercowego 4 popularnych diet: Atkinsa (ograniczającej
węglowodany bez ograniczenia tłuszczów),
Ornisha (ograniczającej tłuszcze), Zone (oparta na
indeksie glikemicznym) i Weight Watchers (ograniczająca
kalorie). Prawie połowa badanych zakończyła
obserwację przed upływem roku, natomiast ocena
wszystkich diet wykazała umiarkowany efekt ubytku
masy ciała i redukcji czynników ryzyka sercowego
zależny bardziej od stopnia realizacji zaleceń niż
rodzaju diety.
Ostatnio duży rozgłos zyskała dieta South Beach,
w której produkty węglowodanowe i tłuszczowe podzielone
są na tak zwane dobre i złe. „Złe" tłuszcze należy
zastępować „dobrymi": z oliwek, orzechów, nasion, ryb,
a „złe" węglowodany proste —„dobrymi" pochodzącymi
z ziaren, owoców i warzyw.
Uwagi końcowe
Uwzględniając powyższe zalecenia na temat ilościowego
i jakościowego składu diety, odchudzanie można
przeprowadzać różnymi sposobami, a ze względu na
to, że jest to zadanie długotrwałe, jadłospis należy układać
według indywidualnych upodobań i możliwości.
Konieczne do tego jest nabranie wprawy w ocenie wartości
kalorycznej potraw i we właściwej samoocenie ilości
spożywanych kalorii. W tym celu na początku kuracji
warto prowadzić dzienniczek z codziennym dokładnym
zapisem zjedzonych pokarmów, liczeniem ich kaloryczności
i ograniczaniem codziennego spożycia kalorii
stosownie do zaplanowanego [34]. Na początku
kuracji można też korzystać z gotowych przykładów tygodniowych
jadłospisów o określonej kaloryczności.
Z przeglądu przedstawionego piśmiennictwa wynika,
że podstawowe znaczenie dla efektu obniżenia
masy ciała w kuracjach odchudzających ma deficyt
w bilansie energetycznym, związany z ograniczeniem
ilości spożywanych kalorii. Nie udowodniono natomiast
różnic zależnych od proporcji poszczególnych składników
[35, 36]. W dalszym ciągu brakuje dobrze udokumentowanych
badań oceniających długoterminowe
stosowanie diety niskowęglowodanowej i z tego względu
jej wprowadzenie nie jest uzasadnione. Nadal podstawą
diety w kuracjach odchudzających jest spożywanie
większej ilości warzyw z niską zawartością węglowodanów,
owoców bogatobłonnikowych, produktów
zbożowych. Natomiast z grupy produktów mięsnych
i nabiałowych zaleca się niskotłuszczowe oraz
ograniczenie tłuszczów zwierzęcych.
P i ś m i e n n i c t w o
1. Hill J.O., Wyatt H.R., Reed G.W., Peters
J.C.: Obesity and environment;
where do we go from here? Science
2003; 299: 853-855.
2. Zahorska-Markiewicz B.: Nauka i praktyka
w leczeniu otyłości. Archi-Plus.
Kraków 2005.
3. FAO/WHO/UNU Energy and protein requirements.
WHO Tech. Rep. Ser.
1985; 724: 1-206.
4. Ziemlański Ś. (red).: Normy żywienia
człowieka. PZWL, Warszawa 2001.
5. Lean M.E.J., James W.P.T.: Prescription
of diabetic diets in the 1980s. Lancet
1986; 1: 723-725.
6. Zahorska-Markiewicz B.: Zasady postępowania
w otyłości. Med. Metabol.
2002; 6: (supl.) 14.
7. Obesity. Preventing and managing the
global epidemic. Report of a WHO,
Geneva 1998.
8. Blundell J.E., Burley V.J., Cotton J.R.,
Lawton C.L.: Dietary fat and the control
energy intake: evaluating the effects
of fat on meal size and postmeal
satiety. Am. J. Clin. Nutr. 1993; 57
(supl.): 772S-778S.
9. Ornish D., Scherwitz L.W., Billings J.H.
i wsp.: Intensive lifestyle changes for
reversal of coronary heart disease.
JAMA 1998; 280: 2001-2007.
10. Jeffrey R.W., Hellerstedt W.L., French S.A.,
Baxter J.E.: A randomized trial of counseling
for fat restriction versus
calorie restriction in the treatment of
obesity. Int. J. Obes. 1995; 19: 132-
-137.
11. Harper C.R., Jacobson T.A.: The fats
of life. The role of omega-3 fatty acids
in the prevention of coronary heart disease.
Arch. Int. Med. 2001; 161:
2185-2192.
12. Ludwig D.S.: The glycemic index. Physiological
mechanisms relating to obesity,
diabetes, and cardiovascular disease.
JAMA 2002; 287: 2414-2423.
13. Pawlak D.B., Ebbeling C.B., Ludwig D.S.:
Should obese patients be counseled
to follow a low-glycaemic index diet?
Yes. Obes. Rev. 2002; 3: 235-243.
14. Astrup A.: The role of the glycaemic
index of foods in body weight regulation
and obesity. Is more evidence
needed? Obes. Rev. 2002; 3: 233.
15. Raben A.: Should obese patients be
counseled to follow a low-glycaemic
index diet? No. Obes. Rev. 2002; 3:
245-256.
16. Lara-Castro C., Garvey W.T.: Diet, insulin
resistance, and obesity: Zoning
in on data for Atkins dieters living in
South Beach. J. Clin. Endocinol. Metab.
2004; 89: 4197-4205.
17. Atkins R.: Dr Atkins’ New Diet Revolution.
Aron Books, New York; 1998.
18. Astrup A., Larsen T.M., Harper A.:
Atkins and other low-carbohydrate
diets: hoax or an effective tool for
weight loss? Lancet 2004; 364: (9437)
897-899.
19. Yancy W.S., Olsen M.K., Guyton J.R.,
Bakst R.P., Westman E.C.: A low-carbohydrate,
ketogenic diet versus a low-
-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia.
Ann. Intern. Med. 2004; 140:
769-777.
14
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 1
www.endokrynologia.viamedica.pl
20. Brehm B.J., Seeley R.J., Daniels S.R.,
D’Alessio D.A.: A randomized trial comparing
a very low carbohydrate diet
and a calorie-restricted low fat diet on
body weight and cardiovascular risk
factors in healthy women. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2003; 88: 1617-1623.
21. Samaha F.F., Iqbal N., Seshadri P.
i wsp.: A low-carbohydrate as compared
with a low-fat diet in severe obesity.
N. Eng. J. Med. 2003; 348: 2074-2081.
22. Stern L., Iqbal N., Seshadri P. i wsp.:
The effects of low-carbohydrate versus
conventional weight loss diets In severely
obese adults: one year follow-
-up of a randomized trial. Ann. Intern.
Med. 2004; 140: 778-785.
23. Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O. i wsp.:
A randomised trial of low-carbohydrate
diet for obesity. N. Eng. J. Med.
2003; 348: 2082-2090.
24. Bravata D.M., Sanders L., Huang J.
i wsp.: Efficacy and saftey of low-carbohydrate
diets. A systematic review.
JAMA 2003; 289: 1837-1850.
25. Białkowska M., Szostak W.B., Szczygłowa
H., Medrzejewski W.: Comparative
studies on low-carbohydrate diet
and 1000 kcal diet in the treatment of
obesity. Mater. Med. Pol. 1977; 9: 244-
-251
26. Meckling K.A., O’Sullivan C., Saari D.:
Comparison of a low-fat diet to a low-
-carbohydrate diet on weight loss,
body composition, and risk factors for
diabetes and cardiovascular disease
in free-living, overweight men and women.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004;
89: 2717-2723.
27. Bray G.A.: Low-carbohydrate diets and
realities of weight loss. JAMA 2003;
289: 1853-1855.
28. Ware J.H.: Interpreting incomplete
data in studies of diet and weight loss.
N. Eng. J. Med. 2003; 348: 2136-
-2137.
29. Willet W.C.: Reduce-carbohydrate
diets: no roll in weight management?
Ann. Int. Med. 2004; 140: 836-
-837.
30. Stephenson J.: Low-carb, low-fat diet gurus
face off. JAMA 2003; 289: 1767-1773.
31. Fleming R.M.: The effect of high-, moderate-,
and low-fat diets on weight loss
and cardiovascular disease risk factors.
Prev. Cardiol. 2002; 5: 110-118.
32. Ostrowska L., Karczewski J.: Czy dieta
tłuszczowa Kwaśniewskiego może być
zalecana w leczeniu otyłości? Ocena
składu diety. Med. Metabol. 2002; 6: 69.
33. Dansinger M.L., Gleason J.A.,
Griffith J.L., Selker H.P., Schaefer E.J.:
Comparison of the Atkins, Ornish,
Weight Watchers and Zone Diets for
weight loss and heart disease risk reduction.
JAMA 2005; 293: 43-53.
34. Zahorska-Markiewicz B.: ZODIAK. Program
zdrowego odchudzania. Archi-
-Plus. Kraków 2004.
35. Serdula M.K., Khan L.K., Dietz W.H.:
Weight-loss counseling revisited.
JAMA 2003; 289: 1747-1750.
36. Eckel R.H.: The dietary approach to
obesity. Is it the diet or the disorder?
JAMA 2005; 293: 96-97.
...Bądź skałą i rzeźbiarzem...
Krzysztof Piekarz
