Hackney
"W pierwszej części niniejszego artykułu omówiono
najważniejsze współczesne dane dotyczące roli neuroprzekaźników
i hormonów w poszczególnych fazach
czynności seksualnych: motywacji seksualnej,
pobudzenia seksualnego i procesu orgazmu.
W części drugiej przedstawiono aktualne dane dotyczące
wpływu na czynności seksualne najważniejszych
środków farmakologicznych stosowanych
w leczeniu zaburzeń psychicznych: leków neuroleptycznych,
przeciwdepresyjnych, anksjolitycznych
i normotymicznych w kontekście ich wpływu na substancje
neuroprzekaźnikowe, zwłaszcza na układ dopaminergiczny
i serotoninergiczny.
W części trzeciej omówiono najważniejsze środki
farmakologiczne stosowane w leczeniu zaburzeń
czynności seksualnych i ich działanie na substancje
przekaźnikowe. (...)
Rola substancji neuroprzekaźnikowych
i neurohormonalnych w czynnościach
seksualnych
W zakresie czynności seksualnych można wyróżnić
ogólny popęd seksualny, określany również
jako libido, proces pobudzenia seksualnego, podczas
którego u mężczyzn dochodzi do erekcji, a u kobiet
do lubrykacji, oraz stan orgazmu, u mężczyzn związany
z procesem ejakulacji [1]. Hormony płciowe
— androgeny u mężczyzn i estrogeny u kobiet
— mają istotne znaczenie w określeniu popędu seksualnego.
Oprócz tego, wszystkie wymienione tu procesy
funkcjonowania seksualnego podlegają zróżnicowanemu
wpływowi ze strony substancji neuroprzekaźnikowych. (...)
W zakresie czynności
seksualnych neuroprzekaźnictwo dopaminergiczne
w ośrodkowym układzie nerwowym jest zaangażowane
w proces ogólnej motywacji seksualnej
oraz w proces pobudzenia seksualnego, związanego
u mężczyzn ze zjawiskiem erekcji. (...)
Znaczenie układu serotoninergicznego dla czynności
seksualnych jest zróżnicowane. Ogólnie, działanie
tego układu ma charakter hamujący i dotyczy
procesów motywacji seksualnej oraz etapu orgazmu
i ejakulacji. Pobudzenie poszczególnych receptorów
serotoninergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym
przynosi jednak różne skutki. Receptory serotoninergiczne
5HT 2 i 5HT3 wykazują działanie hamujące
czynności seksualne, podczas gdy pobudzenie
receptorów 5HT 1A wywiera efekt stymulujący na te
funkcje .
Przeciwstawne działanie dopaminy i serotoniny
na libido może się wiązać z przeciwstawnym działaniem
tych dwóch substancji na sekrecję prolaktyny.
(...)
Znaczenie układu noradrenergicznego, głównie
obwodowego (unerwiającego narządy płciowe),
zostało najlepiej poznane w procesach erekcji oraz
ejakulacji i orgazmu. W okresie niewystępowania
erekcji mamy do czynienia z przewagą przekaźnictwa
a-adrenergicznego odpowiedzialnego za skurcz
naczyń krwionośnych. Proces erekcji wiąże się z zahamowaniem
aktywności a-adrenergicznej oraz pobudzeniem
aktywności b-adrenergicznej. Z kolei w procesie ejakulacji i orgazmu dochodzi do ogólnego
pobudzenia układu adrenergicznego (...)
Należy również wspomnieć o grupie leków
przeciwdepresyjnych wykazujących działanie prodopaminergiczne,
takich jak moklobemid, bupropion
czy tianeptyna — wspomniana właściwość sprawia,
że oprócz działania przeciwdepresyjnego wpływają
one korzystnie na funkcje seksualne. Działanie dopaminergiczne
moklobemidu jest efektem hamowania
enzymu monoaminooksydazy typu A, rozkładającej
między innymi dopaminę. Leczenie depresji za
pomocą moklobemidu oprócz poprawy stanu psychicznego
powoduje istotne polepszenie funkcjonowania
seksualnego w zakresie poziomu libido, a także
reaktywności erekcyjnej i przeżywania orgazmu [14].
Korzystne działanie moklobemidu na czynności seksualne
jest prawdopodobnie niezależne od jego
wpływu przeciwdepresyjnego, ponieważ stwierdzono,
że lek ten może poprawiać funkcjonowanie seksualne
również u osób, które nie mają depresji (...)
Do połowy lat 90. XX wieku spośród leków stosowanych
w celu poprawy czynności seksualnych,
a działających przez układy neuroprzekaźnikowe, wykorzystywano
głównie środki działające antagonistycznie
w stosunku do receptora adrenergicznego
a, głównie johimbinę, ale również fentanolaminę czy
tiorydazynę, należącą do leków neuroleptycznych
(..)
Sildenafil stał się pierwszym lekiem wykorzystywanym w
seksuologii, którego mechanizm działania
opierał się na przekaźnictwie za pomocą NO. (..)
Apomorfina jest lekiem wprowadzonym ostatnio
do terapii zaburzeń seksualnych. Mechanizm jej
działania opiera się na stymulacji przekaźnictwa dopaminergicznego. (..)
Przez pojęcie dysfunkcji seksualnych rozumiemy
wszelkie zaburzenia erekcji, pobudliwości seksualnej,
podniecenia seksualnego, motywacji seksualnej oraz
zdolności orgastycznych [1]. Powszechnie wiadomo, iż
towarzyszą one zaburzeniom depresyjnym, stanowiąc
obok obniżenia nastroju, ograniczenia zainteresowań
i aktywności oraz utraty energii życiowej istotny objaw
choroby.
W sferze relacji między depresją i dysfunkcjami
seksualnymi funkcjonuje kilka mitów. Pierwszy głosi, że
osoby chore nie przejmują się zbytnio doświadczanymi
problemami natury erotycznej. Drugi prezentuje pogląd, iż
większość chorych będzie kontynuować zażywanie leków
przeciwdepresyjnych (LPD), nawet jeśli spowodują one
pogorszenie funkcjonowania w zakresie seksu. Trzeci polega
na przeświadczeniu, że pacjenci zawsze spontanicznie
informują lekarza o swoich intymnych zaburzeniach.
Czwarty mit to twierdzenie, iż wszystkie LPD w tym
samym stopniu wywołują dysfunkcje seksualne.
Wpływ leków przeciwdepresyjnych na funkcje
seksualne
Zanim wystąpienie u pacjenta dysfunkcji seksualnych
zostanie przypisane konkretnemu LPD, należy rozważyć
inne możliwe przyczyny tego zjawiska. Analizie
powinno podlegać wiele czynników, w tym przedchorobowa
aktywność erotyczna, cechy samej depresji,
współistniejące schorzenia psychiczne czy somatyczne,
uzależnienie od substancji psychoaktywnych, a także
wpływ innych zażywanych środków farmakologicznych.
Wyniki badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazują,
że przeciętna częstość występowania dysfunkcji
seksualnych podczas stosowania LPD sięga 60% [2].
Istnieją jednak istotne różnice między poszczególnymi
preparatami (tab. I).
Zainteresowanie problematyką związaną z niekorzystnym
wpływem LPD na funkcje seksualne pojawiło
się dopiero w ostatnich latach, w związku z czym zebrano
niewiele danych o lekach starszej generacji [3,4]. Większość
doniesień ma charakter kazuistyczny albo dotyczy
badań niewielkiej grupy pacjentów. Generalnie uważa
się, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
mogą powodować występowanie niemal wszystkich
zaburzeń seksualnych, w tym spadku libido, problemów
z erekcją i ejakulacją oraz osiągnięciem orgazmu.
W badaniu kontrolowanym z zastosowaniem placebo
okazało się, że szczególnie wysoki, 96% odsetek
dysfunkcji seksualnych odnotowano wśród pacjentów
leczonych klomipraminą [5].
Podobnie jak TLPD, również nieselektywne i nieodwracalne
inhibitory monoaminooksydazy (MAOI)
mogą wywoływać zaburzenia libido oraz problemy
z uzyskaniem erekcji i osiągnięciem orgazmu. Istnieją
jednak doniesienia sugerujące, że dysfunkcje seksualne
częściej obserwuje się u pacjentów stosujących MAOI
niż TLPD. W badaniu Harrisona i wsp. [6] zaburzenia
seksualne stwierdzono u 80% mężczyzn i 57% kobiet
zażywających fenelzynę, a ich częstość w przypadku leczenia
imipraminą wynosiła odpowiednio 50 i 27% oraz
8 i 16% przy placebo. Warto jednocześnie podkreślić,
że moklobemid (odwracalny inhibitor monoaminooksydazy
typu A) praktycznie pozbawiony jest negatywnego
wpływu na omawianą sferę aktywności.
Kolejną grupą LPD, której przypisuje się wywoływanie
dysfunkcji seksualnych, są selektywne inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Mogą
one powodować obniżenie libido, zaburzenia wzwodu
i problemy z ejakulacją u mężczyzn oraz anorgazmię
u kobiet. Większość wcześniejszych badań wykazywała,
że SSRI tylko w niewielkim stopniu wpływają na aktywność
seksualną. Jednak wprowadzenie ich do szerokiej
praktyki klinicznej i wzrost zainteresowania problemem
spowodowały weryfikację tych poglądów. Doniesienia
z lat 80. sugerowały, iż fluoksetyna tylko u 5% chorych wywołuje
dysfunkcje seksualne, późniejsze badania dowiodły,
że odsetek ten sięga faktycznie 34–75% [7]. Podobna sytuNr
11–12 661
acja ma miejsce w przypadku pozostałych SSRI – paroksetyny,
sertraliny, fluwoksaminy oraz citalopramu (tab. I).
Istnieją publikacje o nietypowym wpływie LPD na
funkcje seksualne. Na przykład TLPD mogą zakłócać
koordynację mięśni uczestniczących w transporcie nasienia
i powodować bolesną ejakulację [8]. Inne rzadkie
zjawiska to znieczulenia członka podczas stosowania
fluoksetyny [9], zespół polegający na niekontrolowanym
ziewaniu i wielokrotnych orgazmach mimo braku stymulacji
w trakcie terapii klomipraminą [10] oraz priapizm
i wzrost libido wywołane zażywaniem trazodonu [11].
Wśród LPD istnieją również preparaty pozbawione
negatywnego wpływu na funkcje seksualne lub też jest
on niewielki. Należą do nich: nefazodon, moklobemid,
tianeptyna, reboksetyna, bupropion, amineptyna oraz
mirtazapina [12].
Patofizjologia dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez LPD
LPD mogą wywołać dysfunkcje w obrębie 3 faz reakcji
seksualnej: pożądania, podniecenia oraz orgazmu.
Działając na struktury ośrodkowego układu nerwowego
związane z aktywnością seksualną, w tym głównie
układ mezolimbiczny, LPD wpływają na libido. Jednym
z neurotransmiterów odpowiedzialnych za intensyfikację
zachowań seksualnych jest dopamina. Zahamowanie
doneuronalnego wychwytu serotoniny i stymulacja
receptorów 5HT2, związane z niektórymi LPD, powodują
wtórne zmniejszenie aktywności dopaminergicznej
w układzie mezolimbicznym i spadek libido. Natomiast
antagoniści receptora 5HT2 (nefazodon) albo LPD wykazujące
minimalny lub żaden wpływ na wychwyt zwrotny
serotoniny (bupropion) nie doprowadzają do obniżenia
libido. Z kolei agoniści receptora 5HT1A (buspiron)
ujawniają korzystny wpływ na aktywność seksualną
w modelach eksperymentalnych [13]. Niekorzystny
wpływ na libido leków z grupy SSRI wynika także ze
zwiększenia poziomu prolaktyny [14].
Należy zaznaczyć, że obniżone przez niektóre LPD
libido może pośrednio wywoływać zaburzenia dalszych
faz reakcji seksualnych. Podniecenie seksualne
u mężczyzn przejawia się zdolnością do uzyskania
i utrzymania erekcji, a u kobiet przekrwieniem łechtaczki
i zwilżeniem pochwy. Podobnie jak w przypadku libido,
jest ono związane z aktywnością dopaminergiczną
w obrębie układu mezolimbicznego i może być zaburzone
przez zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny.
Z kolei aktywność układu wegetatywnego (współczulnego
i przywspółczulnego) ma wpływ na odruchy
rdzeniowe, które są odpowiedzialne za erekcję członka
oraz przekrwienie łechtaczki. Te spośród LPD, które nasilają
neurotransmisję serotoninergiczną, oraz preparaty
o działaniu antycholinergicznym (TLPD) często powodują
dysfunkcje na etapie reakcji genitalnych [15].
Istotną rolę w procesie podniecenia seksualnego
odgrywa tlenek azotu. Aktywując cyklazę guanylanową
zwiększa syntezę cyklicznego 3’,5’guanozynofosforanu,
który powoduje defosforylację lekkich łańcuchów miozyny.
W konsekwencji dochodzi do relaksacji mięśniówki
gładkiej i napływu krwi do ciał jamistych członka.
Wykazano, że paroksetyna obniża poziom tlenku azotu
przez pierwsze 6 tygodni leczenia, a efektu tego nie
stwierdzono w przypadku nortryptyliny [16]. Natomiast
sildenafil, który stymuluje działanie tlenku azotu, cechuje
się dużą skutecznością w leczeniu zaburzeń erekcji
o różnej etiologii.
Chociaż orgazm i ejakulacja są związane także
z czynnością ośrodkowego układu nerwowego, to podstawową
rolę w tych procesach odgrywają odruchy na
poziomie rdzenia kręgowego. Aktywność współczulna
i przywspółczulna są przynajmniej częściowo uzależnione
od neurotransmisji dopaminergicznej i noradrenergicznej,
które z kolei wiążą się z receptorami 5HT2.
Leki z grupy SSRI doprowadzają pośrednio do wzrostu
stężenia serotoniny w synapsie, co wtórnie skutkuje
stymulacją tegoż receptora i w konsekwencji obniżeniem
poziomu dopaminy oraz noradrenaliny. Następstwem
tego procesu może być opóźnienie lub brak orgazmu.
Natomiast LPD niewywierające wpływu na neurotransmisję
serotoninergiczną (bupropion) lub będące
antagonistami receptora 5HT2 (nefazodon, mirtazapina)
pozbawione są negatywnego wpływu na zdolność do
osiągania orgazmu [17].
Preparaty z grupy SSRI obniżają też wrażliwość
czuciową w okolicy narządów płciowych, powodując
zjawisko określane jako genitalna anestezja. Próg pobudliwości
znajdujących się tam receptorów czuciowych
jest częściowo modulowany przez serotoninę, co może
wyjaśnić mechanizm zaburzeń orgazmu.
Omówione modele patofizjologiczne mają dostarczyć
klinicyście podstaw teoretycznych do rozważenia, jaki
LPD wybrać, aby zminimalizować prawdopodobieństwo
pojawienia się u chorego dysfunkcji seksualnych, lub
też jakie farmakologiczne antidotum zastosować, aby
zmniejszyć ich nasilenie.
Strategie leczenia dysfunkcji seksualnych
wywołanych przez LPD
Sposób leczenia dysfunkcji seksualnych powodowanych
przez LPD powinien być dostosowany indywidualnie,
z uwzględnieniem ewentualnych korzyści
i możliwego ryzyka. Należy pamiętać, że zaburzenia
w sferze intymnej są ważnym objawem niepożądanym
u pacjentów chorych na depresję, a ich opanowanie
może przyczynić się do zwiększenia skuteczności terapii.
Podstawowe strategie postępowania to: rozpoczęcie
leczenia od preparatu nie powodującego dysfunkcji
seksualnych; oczekiwanie na wytworzenie się adaptacji;
krótkie przerwy w zażywaniu leku, tzw. drug holiday;
redukcja dawki do minimalnej zapewniającej efekt
terapeutyczny; użycie farmakologicznego antidotum;
zmiana LPD na inny.
Dysfunkcje seksualne
662 K. Kucia, R. Delkowski Nr 11–12
Istnieje kilka LPD, które nie wywierają negatywnego
wpływu na funkcje seksualne lub też wpływ ten jest minimalny.
Należy do nich nefazodon, którego korzystne
działanie wynika z blokady postsynaptycznych receptorów
5HT2. Badania wykazały, że u mężczyzn leczenie
tym preparatem rzadko powoduje problemy związane
z opóźnioną ejakulacją oraz brakiem satysfakcji ze
stosunków płciowych, u kobiet lek nie utrudnia ani
osiągnięcia, ani też stopnia zadowolenia z orgazmu
[18]. Dodatkowo może zmniejszać nasilenie dysfunkcji
seksualnych wywołanych przez preparaty z grupy SSRI.
Kolejnym lekiem jest bupropion, który nie wpływa na
aktywność serotononergiczną, nasila natomiast neurotransmisję
noradrenergiczną i dopaminergiczną. Te cechy
farmakodynamiczne powodują, iż lek może być skuteczny
w niwelowaniu dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez preparaty z grupy SSRI oraz wenlafaksynę, a ponadto
potencjalizuje ich efekt przeciwdepresyjny. Użycie
bupropionu jako antidotum wymaga jednak rozważenia
ryzyka wystąpienia interakcji z LPD, będącymi inhibitorami
izoenzymów cytochromu P450. Może wówczas
dojść do podwyższenia stężenia bupropionu oraz jego
metabolitu hydroksybupropionu i, w konsekwencji, do
nasilonych objawów niepożądanych [19]. Preparatem
o mechanizmie działania polegającym na stymulacji
neurotransmisji dopaminergicznej jest amineptyna.
Badania dowodzą, iż częstość wywoływania przez nią
obniżenia libido, anorgazmii i zaburzeń erekcji jest znacząco
mniejsza niż w przypadku SSRI [20]. Kolejnym
lekiem o niewielkim wpływie na funkcje seksualne jest
mirtazapina. Będąc antagonistą receptorów 5HT2 oraz
5HT3, a ponadto nasilając aktywność noradrenergiczną,
może ona także osłabiać niekorzystny wpływ SSRI na
kontakty intymne i być wykorzystywana jako antidotum
[21]. Również mianseryna, jako antagonista receptora
5HT2 i adrenoreceptorów α2, powinna teoretycznie
likwidować anorgazmię wywołaną zażywaniem SSRI.
Wiadomo jednak, iż sama może być przyczyną zaburzeń
seksualnych. Mało jest wciąż wiarygodnych danych
dotyczących ryzyka wywoływania dysfunkcji seksualnych
przez reboksetynę, wydaje się, że jest ono mniejsze
niż w przypadku SSRI [22]. Dobrą tolerancją cechuje
się tianeptyna, wykazano nawet jej korzystniejszy od
placebo wpływ na funkcje seksualne [23]. Moklobemid,
powodując zahamowanie metabolizmu noradrenaliny,
dopaminy i serotoniny, zwiększa ich stężenie w przestrzeni
synaptycznej. Wpływa to korzystnie na nastrój,
napęd, a także aktywność seksualną. W badaniach kontrolnych
wykazano, iż częstość wywoływania przez lek
obniżenia libido i zaburzeń erekcji oraz orgazmu jest
porównywalna z placebo [24].
Kolejną strategią radzenia sobie z dysfunkcjami seksualnymi
wywołanymi przez LPD jest oczekiwanie na
wytworzenie się adaptacji. Praktyka kliniczna sugeruje,
iż do zjawiska dochodzi, gdy nasilenie zaburzeń jest
niewielkie i raczej związane z opóźnieniem orgazmu
niż spadkiem libido. Przyjmuje się, że jeżeli w ciągu
4–6 miesięcy nie wytworzy się adaptacja, to konieczne
jest zastosowanie innej strategii leczenia dysfunkcji seksualnych,
gdyż w przeciwnym wypadku istnieje ryzyko
ich utrwalenia się.
W ostatnim okresie popularność zyskała metoda
polegająca na wprowadzeniu tzw. odpoczynku od leku
(drug holiday). Technika ta polega na zastosowaniu
trwającej około 48 godzin przerwy w podawaniu LPD
przed planowanym stosunkiem płciowym. Korzystne
rezultaty uzyskano u chorych zażywających paroksetynę
i sertralinę, ale nie stwierdzono ich u leczonych
fluoksetyną, co wynika z długiego okresu biologicznego
półtrwania tej substancji [25]. Należy poinformować pacjenta,
iż zbyt częste stosowanie omówionej techniki może
spowodować nawrót osiowych objawów depresji albo
wystąpienie objawów związanych z nagłym odstawieniem
LPD. Podejmowanie drug holiday nie jest zalecane
u chorych, u których nie uzyskano w trakcie dotychczasowej
terapii zadowalającej poprawy stanu psychicznego.
U części pacjentów, cierpiących na wywołane lekiem
dysfunkcje seksualne, poprawę osiąga się po przeniesieniu
jego zażycia na okres po odbytym stosunku płciowym.
Zaletą tej metody jest brak konieczności zmiany LPD
i jego dawki. Jej wdrożenie jest jednak zasadne tylko
w przypadku leków o krótkim okresie półtrwania.
Nasilenie dysfunkcji seksualnych jest bezpośrednio
związane z dawką LPD. Stopniowa jej redukcja może
przynieść u niektórych pacjentów korzystne efekty, pod
warunkiem, że nie zmniejszy skuteczności terapii. Metoda
ta jest zalecana zwłaszcza wówczas, gdy nasilenie
również innych objawów niepożądanych jest znaczne.
Należy pamiętać, że gwałtowne zmniejszenie dawki LPD
może doprowadzić do nawrotu depresji.
Nasilenie objawów niepożądanych można ograniczyć
zmieniając stosowany LPD. Stwierdzono, że
chorzy doświadczający dysfunkcji seksualnych podczas
zażywania SSRI odczuwają poprawę po zamianie leku
na nafazodon, bupropion lub mirtazapinę [26]. Wprowadzenie
innego preparatu, zwłaszcza o odmiennym
profilu farmakologicznym, wiąże się jednak zawsze
z ryzykiem nawrotu depresji albo wystąpienia nowych objawów
niepożądanych. Sytuacja taka może mieć miejsce
w przypadku zastąpienia preparatów SSRI bupropionem.
Stosunkowo bezpieczna jest zamiana leku z grupy SSRI
na nefazodon lub mirtazapinę, gdyż cechują się one
bardziej zbliżonym mechanizmem działania.
Wiele preparatów może niwelować wywoływane
przez LPD dysfunkcje seksualne. Antidota zaleca się
stosować u chorych, którzy osiągnęli przynajmniej
częściową remisję objawów depresji. Przed wyborem
substancji korygującej zaistniałe zaburzenia seksualne
należy rozważyć przypuszczalny mechanizm ich powstania.
Konieczne jest uwzględnienie skuteczności
Nr 11–12 Dysfunkcje seksualne 663
dotychczasowego leczenia depresji, ewentualności wystąpienia
niekorzystnych interakcji i nowych objawów
niepożądanych oraz wzrostu kosztów terapii. Kliniczne
doświadczenie sugeruje stosowanie farmakologicznych
antidotów w sposób ciągły, chociaż nie ma jednoznacznych
danych o ich długoterminowej skuteczności.
Wyjątkiem jest sildenafil, który należy zażywać jedynie
przed planowanym stosunkiem płciowym. Nieskuteczność
preparatu po 3–4 tygodniach jego stosowania jest
wskazaniem do jego zmiany. Z kolei po 3–6 miesiącach
używania skutecznego antidotum należy rozważyć jego
odstawienie, gdyż chory mógł zaadaptować się do wywołanych
przez LPD objawów niepożądanych.
Jednym ze specyfików, który można zastosować
w celu usunięcia dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez niektóre LPD, jest buspiron, należący do grupy
anksjolityków. Mechanizm jego działania wiąże się ze
stymulacją receptora 5HT1A oraz wtórnie z nasileniem
neurotransmisji dopaminergicznej i noradrenergicznej.
Lek okazuje się pomocny w leczeniu dysfunkcji seksualnych
wywołanych przez SSRI oraz wenlafaksynę [27].
Może też potencjalizować efekt terapeutyczny LPD.
Zalecana dawka dobowa wynosi 30 mg.
Popularnym lekiem stosowanym w zaburzeniach
erekcji o różnej etiologii jest sildenafil, inhibitor fosfodiesterazy.
Stwierdzono jego skuteczność w leczeniu
dysfunkcji seksualnych wywołanych przez LPD, zarówno
u kobiet, jak i u mężczyzn [28]. Usuwa on zaburzenia
związane z fazą podniecenia, a pośrednio wpływa też
na libido i zdolność do osiągnięcia orgazmu. Należy
stosować dawki 50–100 mg na 30–40 minut przed stosunkiem
płciowym.
Często zalecanym środkiem poprawiającym obwodowy
przepływ krwi jest wyciąg z miłorzębu japońskiego. Efekt
jego działania zaznacza się także w obrębie narządów
płciowych, co może zmniejszać nasilenie zaburzeń funkcji
seksualnych wywołanych przez LPD [29]. Zakres skutecznych
dawek waha się w zakresie 60–240 mg na dobę.
Opisy kazuistyczne sugerują skuteczność leków
o dopaminergicznym mechanizmie działania, jak amantadyny,
apomorfiny, metylfenidatu, dekstroamfetaminy,
pemoliny, w usuwaniu dysfunkcji seksualnych spowodowanych
przez SSRI i fenelzynę [30]. Należy jednak
pamiętać o możliwości wywołania przez te preparaty
uzależnienia, bezsenności, zaburzeń sercowo-naczyniowych
i nadmiernego pobudzeniu układu współczulnego
(które może per se negatywnie wpłynąć na erekcję) oraz
ryzyku wyzwolenia lub nawrotu objawów psychotycznych.
Amantadynę zaleca się zażywać w dawce 2 x 100 mg na
dobę, natomiast dostępną w postaci tabletek podjęzykowych
apomorfinę podaje się bezpośrednio przed stosunkiem
płciowym.
W leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn stosowano
od dawna johimbinę, antagonistę receptora α2. Ostatnio
potwierdzono również jej skuteczność w terapii dysfunkcji
seksualnych wywołanych przez TLPD oraz SSRI,
co ma związek ze stymulacją neurotransmisji noradrenergicznej
[31]. Proponuje się dwa sposoby leczenia
johimbiną: regularne zażywanie 3 x 5,4 mg albo dawkę
5,4 mg na 1–2 godziny przed stosunkiem płciowym. Lek
jest przeciwwskazany u chorych z predyspozycją do napadów
paniki, z silnym lękiem i rezydualnymi objawami
depresyjnymi, co wynika z profilu często wywoływanych
przezeń objawów niepożądanych.
Przydatna w leczeniu dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez TLPD, MAOI oraz SSRI
może być cyproheptadyna, antagonista receptorów
histaminowych i serotoninergicznych
5HT2 [32]. Zazwyczaj podaje się 4–16 mg
preparatu w godzinach wieczornych. Niestety,
może ona wywołać nadmierną sedację
i przyrost masy ciała, a ponadto osłabiać efekt
terapeutyczny LPD, co znacznie ogranicza jej
zastosowanie.
Wiele spośród LPD, a zwłaszcza TLPD,
wywołuje objawy cholinolityczne, które negatywnie
rzutują na aktywność seksualną. Poprawę
można uzyskać stosując cholinomimetyki:
neostygminę albo betanechol. Pomocne może
być także miejscowe stosowanie środków
lubrikacyjnych i kremów zawierających estrogen
(szczególnie u kobiet w okresie menopauzy
leczonych LPD). Funkcje antidotum mogą też
spełniać LPD będące antagonistami postsynaptycznych
receptorów serotoninergicznych
5HT2 (mirtazapina, nefazodon), co omówiono
już wcześniej.
Tabela I. Częstość występowania dysfunkcji seksualnych podczas stosowania
leków przeciwdepresyjnych
Nazwa
leku
Przeciętna dawka
(mg/d)
Częstość występowania
dysfunkcji seksualnych (%)
Klomipramina 242,8 96,0
Citalopram 28,7 72,7
Paroksetyna 23,4 70,7
Fenelzyna 78,2 68,5
Wenlafaksyna 159,5 67,3
Sertralina 94,5 62,9
Fluwoksamina 115,7 62,3
Fluoksetyna 24,5 57,7
Amitriptylina 227,6 41,4
Imipramina 234,6 38,5
Mianseryna 93,4 35,7
Mirtazapina 37,7 24,4
Nefazodon 324,6 8,0
Amineptyna 187,2 6,9
Moklobemid 265,6 3,9
Tianeptyna 37,5 mniejsza od placebo
664 K. Kucia i R. Delkowski Nr 11–12
Podsumowanie
Występowanie dysfunkcji seksualnych w przebiegu
stosowania LPD jest zjawiskiem częstym, wywiera
negatywny wpływ na jakość życia pacjenta i pogarsza
współpracę, aż do zaniechania dalszej terapii włącznie.
Chorzy zwykle nie relacjonują spontanicznie zaburzeń
w sferze intymnej, co nie oznacza, iż nie przywiązują
do nich wagi. Istotne jest, aby ocenić aktywność seksualną
pacjenta na początku leczenia depresji i zwrócić
uwagę na jej zmiany w trakcie terapii. Istnieje wiele
strategii postępowania w przypadku pojawienia się dysfunkcji
seksualnych, jak chociażby użycie buspironu
albo sildenafilu w charakterze antidotum. Najlepszą
metodą jest jednak rozpoczęcie farmakoterapii od LPD,
który cechuje się niskim potencjałem wywoływania
zaburzeń w omawianej sferze. Spośród środków zarejestrowanych
w Polsce do leczenia depresji najrzadziej
dysfunkcje seksualne powodują moklobemid, tianeptyna
i mirtazapina, przewyższając pod tym względem
znacznie TLPD, SSRI i wenlafaksynę.
najważniejsze współczesne dane dotyczące roli neuroprzekaźników
i hormonów w poszczególnych fazach
czynności seksualnych: motywacji seksualnej,
pobudzenia seksualnego i procesu orgazmu.
W części drugiej przedstawiono aktualne dane dotyczące
wpływu na czynności seksualne najważniejszych
środków farmakologicznych stosowanych
w leczeniu zaburzeń psychicznych: leków neuroleptycznych,
przeciwdepresyjnych, anksjolitycznych
i normotymicznych w kontekście ich wpływu na substancje
neuroprzekaźnikowe, zwłaszcza na układ dopaminergiczny
i serotoninergiczny.
W części trzeciej omówiono najważniejsze środki
farmakologiczne stosowane w leczeniu zaburzeń
czynności seksualnych i ich działanie na substancje
przekaźnikowe. (...)
Rola substancji neuroprzekaźnikowych
i neurohormonalnych w czynnościach
seksualnych
W zakresie czynności seksualnych można wyróżnić
ogólny popęd seksualny, określany również
jako libido, proces pobudzenia seksualnego, podczas
którego u mężczyzn dochodzi do erekcji, a u kobiet
do lubrykacji, oraz stan orgazmu, u mężczyzn związany
z procesem ejakulacji [1]. Hormony płciowe
— androgeny u mężczyzn i estrogeny u kobiet
— mają istotne znaczenie w określeniu popędu seksualnego.
Oprócz tego, wszystkie wymienione tu procesy
funkcjonowania seksualnego podlegają zróżnicowanemu
wpływowi ze strony substancji neuroprzekaźnikowych. (...)
W zakresie czynności
seksualnych neuroprzekaźnictwo dopaminergiczne
w ośrodkowym układzie nerwowym jest zaangażowane
w proces ogólnej motywacji seksualnej
oraz w proces pobudzenia seksualnego, związanego
u mężczyzn ze zjawiskiem erekcji. (...)
Znaczenie układu serotoninergicznego dla czynności
seksualnych jest zróżnicowane. Ogólnie, działanie
tego układu ma charakter hamujący i dotyczy
procesów motywacji seksualnej oraz etapu orgazmu
i ejakulacji. Pobudzenie poszczególnych receptorów
serotoninergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym
przynosi jednak różne skutki. Receptory serotoninergiczne
5HT 2 i 5HT3 wykazują działanie hamujące
czynności seksualne, podczas gdy pobudzenie
receptorów 5HT 1A wywiera efekt stymulujący na te
funkcje .
Przeciwstawne działanie dopaminy i serotoniny
na libido może się wiązać z przeciwstawnym działaniem
tych dwóch substancji na sekrecję prolaktyny.
(...)
Znaczenie układu noradrenergicznego, głównie
obwodowego (unerwiającego narządy płciowe),
zostało najlepiej poznane w procesach erekcji oraz
ejakulacji i orgazmu. W okresie niewystępowania
erekcji mamy do czynienia z przewagą przekaźnictwa
a-adrenergicznego odpowiedzialnego za skurcz
naczyń krwionośnych. Proces erekcji wiąże się z zahamowaniem
aktywności a-adrenergicznej oraz pobudzeniem
aktywności b-adrenergicznej. Z kolei w procesie ejakulacji i orgazmu dochodzi do ogólnego
pobudzenia układu adrenergicznego (...)
Należy również wspomnieć o grupie leków
przeciwdepresyjnych wykazujących działanie prodopaminergiczne,
takich jak moklobemid, bupropion
czy tianeptyna — wspomniana właściwość sprawia,
że oprócz działania przeciwdepresyjnego wpływają
one korzystnie na funkcje seksualne. Działanie dopaminergiczne
moklobemidu jest efektem hamowania
enzymu monoaminooksydazy typu A, rozkładającej
między innymi dopaminę. Leczenie depresji za
pomocą moklobemidu oprócz poprawy stanu psychicznego
powoduje istotne polepszenie funkcjonowania
seksualnego w zakresie poziomu libido, a także
reaktywności erekcyjnej i przeżywania orgazmu [14].
Korzystne działanie moklobemidu na czynności seksualne
jest prawdopodobnie niezależne od jego
wpływu przeciwdepresyjnego, ponieważ stwierdzono,
że lek ten może poprawiać funkcjonowanie seksualne
również u osób, które nie mają depresji (...)
Do połowy lat 90. XX wieku spośród leków stosowanych
w celu poprawy czynności seksualnych,
a działających przez układy neuroprzekaźnikowe, wykorzystywano
głównie środki działające antagonistycznie
w stosunku do receptora adrenergicznego
a, głównie johimbinę, ale również fentanolaminę czy
tiorydazynę, należącą do leków neuroleptycznych
(..)
Sildenafil stał się pierwszym lekiem wykorzystywanym w
seksuologii, którego mechanizm działania
opierał się na przekaźnictwie za pomocą NO. (..)
Apomorfina jest lekiem wprowadzonym ostatnio
do terapii zaburzeń seksualnych. Mechanizm jej
działania opiera się na stymulacji przekaźnictwa dopaminergicznego. (..)
Przez pojęcie dysfunkcji seksualnych rozumiemy
wszelkie zaburzenia erekcji, pobudliwości seksualnej,
podniecenia seksualnego, motywacji seksualnej oraz
zdolności orgastycznych [1]. Powszechnie wiadomo, iż
towarzyszą one zaburzeniom depresyjnym, stanowiąc
obok obniżenia nastroju, ograniczenia zainteresowań
i aktywności oraz utraty energii życiowej istotny objaw
choroby.
W sferze relacji między depresją i dysfunkcjami
seksualnymi funkcjonuje kilka mitów. Pierwszy głosi, że
osoby chore nie przejmują się zbytnio doświadczanymi
problemami natury erotycznej. Drugi prezentuje pogląd, iż
większość chorych będzie kontynuować zażywanie leków
przeciwdepresyjnych (LPD), nawet jeśli spowodują one
pogorszenie funkcjonowania w zakresie seksu. Trzeci polega
na przeświadczeniu, że pacjenci zawsze spontanicznie
informują lekarza o swoich intymnych zaburzeniach.
Czwarty mit to twierdzenie, iż wszystkie LPD w tym
samym stopniu wywołują dysfunkcje seksualne.
Wpływ leków przeciwdepresyjnych na funkcje
seksualne
Zanim wystąpienie u pacjenta dysfunkcji seksualnych
zostanie przypisane konkretnemu LPD, należy rozważyć
inne możliwe przyczyny tego zjawiska. Analizie
powinno podlegać wiele czynników, w tym przedchorobowa
aktywność erotyczna, cechy samej depresji,
współistniejące schorzenia psychiczne czy somatyczne,
uzależnienie od substancji psychoaktywnych, a także
wpływ innych zażywanych środków farmakologicznych.
Wyniki badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazują,
że przeciętna częstość występowania dysfunkcji
seksualnych podczas stosowania LPD sięga 60% [2].
Istnieją jednak istotne różnice między poszczególnymi
preparatami (tab. I).
Zainteresowanie problematyką związaną z niekorzystnym
wpływem LPD na funkcje seksualne pojawiło
się dopiero w ostatnich latach, w związku z czym zebrano
niewiele danych o lekach starszej generacji [3,4]. Większość
doniesień ma charakter kazuistyczny albo dotyczy
badań niewielkiej grupy pacjentów. Generalnie uważa
się, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
mogą powodować występowanie niemal wszystkich
zaburzeń seksualnych, w tym spadku libido, problemów
z erekcją i ejakulacją oraz osiągnięciem orgazmu.
W badaniu kontrolowanym z zastosowaniem placebo
okazało się, że szczególnie wysoki, 96% odsetek
dysfunkcji seksualnych odnotowano wśród pacjentów
leczonych klomipraminą [5].
Podobnie jak TLPD, również nieselektywne i nieodwracalne
inhibitory monoaminooksydazy (MAOI)
mogą wywoływać zaburzenia libido oraz problemy
z uzyskaniem erekcji i osiągnięciem orgazmu. Istnieją
jednak doniesienia sugerujące, że dysfunkcje seksualne
częściej obserwuje się u pacjentów stosujących MAOI
niż TLPD. W badaniu Harrisona i wsp. [6] zaburzenia
seksualne stwierdzono u 80% mężczyzn i 57% kobiet
zażywających fenelzynę, a ich częstość w przypadku leczenia
imipraminą wynosiła odpowiednio 50 i 27% oraz
8 i 16% przy placebo. Warto jednocześnie podkreślić,
że moklobemid (odwracalny inhibitor monoaminooksydazy
typu A) praktycznie pozbawiony jest negatywnego
wpływu na omawianą sferę aktywności.
Kolejną grupą LPD, której przypisuje się wywoływanie
dysfunkcji seksualnych, są selektywne inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Mogą
one powodować obniżenie libido, zaburzenia wzwodu
i problemy z ejakulacją u mężczyzn oraz anorgazmię
u kobiet. Większość wcześniejszych badań wykazywała,
że SSRI tylko w niewielkim stopniu wpływają na aktywność
seksualną. Jednak wprowadzenie ich do szerokiej
praktyki klinicznej i wzrost zainteresowania problemem
spowodowały weryfikację tych poglądów. Doniesienia
z lat 80. sugerowały, iż fluoksetyna tylko u 5% chorych wywołuje
dysfunkcje seksualne, późniejsze badania dowiodły,
że odsetek ten sięga faktycznie 34–75% [7]. Podobna sytuNr
11–12 661
acja ma miejsce w przypadku pozostałych SSRI – paroksetyny,
sertraliny, fluwoksaminy oraz citalopramu (tab. I).
Istnieją publikacje o nietypowym wpływie LPD na
funkcje seksualne. Na przykład TLPD mogą zakłócać
koordynację mięśni uczestniczących w transporcie nasienia
i powodować bolesną ejakulację [8]. Inne rzadkie
zjawiska to znieczulenia członka podczas stosowania
fluoksetyny [9], zespół polegający na niekontrolowanym
ziewaniu i wielokrotnych orgazmach mimo braku stymulacji
w trakcie terapii klomipraminą [10] oraz priapizm
i wzrost libido wywołane zażywaniem trazodonu [11].
Wśród LPD istnieją również preparaty pozbawione
negatywnego wpływu na funkcje seksualne lub też jest
on niewielki. Należą do nich: nefazodon, moklobemid,
tianeptyna, reboksetyna, bupropion, amineptyna oraz
mirtazapina [12].
Patofizjologia dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez LPD
LPD mogą wywołać dysfunkcje w obrębie 3 faz reakcji
seksualnej: pożądania, podniecenia oraz orgazmu.
Działając na struktury ośrodkowego układu nerwowego
związane z aktywnością seksualną, w tym głównie
układ mezolimbiczny, LPD wpływają na libido. Jednym
z neurotransmiterów odpowiedzialnych za intensyfikację
zachowań seksualnych jest dopamina. Zahamowanie
doneuronalnego wychwytu serotoniny i stymulacja
receptorów 5HT2, związane z niektórymi LPD, powodują
wtórne zmniejszenie aktywności dopaminergicznej
w układzie mezolimbicznym i spadek libido. Natomiast
antagoniści receptora 5HT2 (nefazodon) albo LPD wykazujące
minimalny lub żaden wpływ na wychwyt zwrotny
serotoniny (bupropion) nie doprowadzają do obniżenia
libido. Z kolei agoniści receptora 5HT1A (buspiron)
ujawniają korzystny wpływ na aktywność seksualną
w modelach eksperymentalnych [13]. Niekorzystny
wpływ na libido leków z grupy SSRI wynika także ze
zwiększenia poziomu prolaktyny [14].
Należy zaznaczyć, że obniżone przez niektóre LPD
libido może pośrednio wywoływać zaburzenia dalszych
faz reakcji seksualnych. Podniecenie seksualne
u mężczyzn przejawia się zdolnością do uzyskania
i utrzymania erekcji, a u kobiet przekrwieniem łechtaczki
i zwilżeniem pochwy. Podobnie jak w przypadku libido,
jest ono związane z aktywnością dopaminergiczną
w obrębie układu mezolimbicznego i może być zaburzone
przez zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny.
Z kolei aktywność układu wegetatywnego (współczulnego
i przywspółczulnego) ma wpływ na odruchy
rdzeniowe, które są odpowiedzialne za erekcję członka
oraz przekrwienie łechtaczki. Te spośród LPD, które nasilają
neurotransmisję serotoninergiczną, oraz preparaty
o działaniu antycholinergicznym (TLPD) często powodują
dysfunkcje na etapie reakcji genitalnych [15].
Istotną rolę w procesie podniecenia seksualnego
odgrywa tlenek azotu. Aktywując cyklazę guanylanową
zwiększa syntezę cyklicznego 3’,5’guanozynofosforanu,
który powoduje defosforylację lekkich łańcuchów miozyny.
W konsekwencji dochodzi do relaksacji mięśniówki
gładkiej i napływu krwi do ciał jamistych członka.
Wykazano, że paroksetyna obniża poziom tlenku azotu
przez pierwsze 6 tygodni leczenia, a efektu tego nie
stwierdzono w przypadku nortryptyliny [16]. Natomiast
sildenafil, który stymuluje działanie tlenku azotu, cechuje
się dużą skutecznością w leczeniu zaburzeń erekcji
o różnej etiologii.
Chociaż orgazm i ejakulacja są związane także
z czynnością ośrodkowego układu nerwowego, to podstawową
rolę w tych procesach odgrywają odruchy na
poziomie rdzenia kręgowego. Aktywność współczulna
i przywspółczulna są przynajmniej częściowo uzależnione
od neurotransmisji dopaminergicznej i noradrenergicznej,
które z kolei wiążą się z receptorami 5HT2.
Leki z grupy SSRI doprowadzają pośrednio do wzrostu
stężenia serotoniny w synapsie, co wtórnie skutkuje
stymulacją tegoż receptora i w konsekwencji obniżeniem
poziomu dopaminy oraz noradrenaliny. Następstwem
tego procesu może być opóźnienie lub brak orgazmu.
Natomiast LPD niewywierające wpływu na neurotransmisję
serotoninergiczną (bupropion) lub będące
antagonistami receptora 5HT2 (nefazodon, mirtazapina)
pozbawione są negatywnego wpływu na zdolność do
osiągania orgazmu [17].
Preparaty z grupy SSRI obniżają też wrażliwość
czuciową w okolicy narządów płciowych, powodując
zjawisko określane jako genitalna anestezja. Próg pobudliwości
znajdujących się tam receptorów czuciowych
jest częściowo modulowany przez serotoninę, co może
wyjaśnić mechanizm zaburzeń orgazmu.
Omówione modele patofizjologiczne mają dostarczyć
klinicyście podstaw teoretycznych do rozważenia, jaki
LPD wybrać, aby zminimalizować prawdopodobieństwo
pojawienia się u chorego dysfunkcji seksualnych, lub
też jakie farmakologiczne antidotum zastosować, aby
zmniejszyć ich nasilenie.
Strategie leczenia dysfunkcji seksualnych
wywołanych przez LPD
Sposób leczenia dysfunkcji seksualnych powodowanych
przez LPD powinien być dostosowany indywidualnie,
z uwzględnieniem ewentualnych korzyści
i możliwego ryzyka. Należy pamiętać, że zaburzenia
w sferze intymnej są ważnym objawem niepożądanym
u pacjentów chorych na depresję, a ich opanowanie
może przyczynić się do zwiększenia skuteczności terapii.
Podstawowe strategie postępowania to: rozpoczęcie
leczenia od preparatu nie powodującego dysfunkcji
seksualnych; oczekiwanie na wytworzenie się adaptacji;
krótkie przerwy w zażywaniu leku, tzw. drug holiday;
redukcja dawki do minimalnej zapewniającej efekt
terapeutyczny; użycie farmakologicznego antidotum;
zmiana LPD na inny.
Dysfunkcje seksualne
662 K. Kucia, R. Delkowski Nr 11–12
Istnieje kilka LPD, które nie wywierają negatywnego
wpływu na funkcje seksualne lub też wpływ ten jest minimalny.
Należy do nich nefazodon, którego korzystne
działanie wynika z blokady postsynaptycznych receptorów
5HT2. Badania wykazały, że u mężczyzn leczenie
tym preparatem rzadko powoduje problemy związane
z opóźnioną ejakulacją oraz brakiem satysfakcji ze
stosunków płciowych, u kobiet lek nie utrudnia ani
osiągnięcia, ani też stopnia zadowolenia z orgazmu
[18]. Dodatkowo może zmniejszać nasilenie dysfunkcji
seksualnych wywołanych przez preparaty z grupy SSRI.
Kolejnym lekiem jest bupropion, który nie wpływa na
aktywność serotononergiczną, nasila natomiast neurotransmisję
noradrenergiczną i dopaminergiczną. Te cechy
farmakodynamiczne powodują, iż lek może być skuteczny
w niwelowaniu dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez preparaty z grupy SSRI oraz wenlafaksynę, a ponadto
potencjalizuje ich efekt przeciwdepresyjny. Użycie
bupropionu jako antidotum wymaga jednak rozważenia
ryzyka wystąpienia interakcji z LPD, będącymi inhibitorami
izoenzymów cytochromu P450. Może wówczas
dojść do podwyższenia stężenia bupropionu oraz jego
metabolitu hydroksybupropionu i, w konsekwencji, do
nasilonych objawów niepożądanych [19]. Preparatem
o mechanizmie działania polegającym na stymulacji
neurotransmisji dopaminergicznej jest amineptyna.
Badania dowodzą, iż częstość wywoływania przez nią
obniżenia libido, anorgazmii i zaburzeń erekcji jest znacząco
mniejsza niż w przypadku SSRI [20]. Kolejnym
lekiem o niewielkim wpływie na funkcje seksualne jest
mirtazapina. Będąc antagonistą receptorów 5HT2 oraz
5HT3, a ponadto nasilając aktywność noradrenergiczną,
może ona także osłabiać niekorzystny wpływ SSRI na
kontakty intymne i być wykorzystywana jako antidotum
[21]. Również mianseryna, jako antagonista receptora
5HT2 i adrenoreceptorów α2, powinna teoretycznie
likwidować anorgazmię wywołaną zażywaniem SSRI.
Wiadomo jednak, iż sama może być przyczyną zaburzeń
seksualnych. Mało jest wciąż wiarygodnych danych
dotyczących ryzyka wywoływania dysfunkcji seksualnych
przez reboksetynę, wydaje się, że jest ono mniejsze
niż w przypadku SSRI [22]. Dobrą tolerancją cechuje
się tianeptyna, wykazano nawet jej korzystniejszy od
placebo wpływ na funkcje seksualne [23]. Moklobemid,
powodując zahamowanie metabolizmu noradrenaliny,
dopaminy i serotoniny, zwiększa ich stężenie w przestrzeni
synaptycznej. Wpływa to korzystnie na nastrój,
napęd, a także aktywność seksualną. W badaniach kontrolnych
wykazano, iż częstość wywoływania przez lek
obniżenia libido i zaburzeń erekcji oraz orgazmu jest
porównywalna z placebo [24].
Kolejną strategią radzenia sobie z dysfunkcjami seksualnymi
wywołanymi przez LPD jest oczekiwanie na
wytworzenie się adaptacji. Praktyka kliniczna sugeruje,
iż do zjawiska dochodzi, gdy nasilenie zaburzeń jest
niewielkie i raczej związane z opóźnieniem orgazmu
niż spadkiem libido. Przyjmuje się, że jeżeli w ciągu
4–6 miesięcy nie wytworzy się adaptacja, to konieczne
jest zastosowanie innej strategii leczenia dysfunkcji seksualnych,
gdyż w przeciwnym wypadku istnieje ryzyko
ich utrwalenia się.
W ostatnim okresie popularność zyskała metoda
polegająca na wprowadzeniu tzw. odpoczynku od leku
(drug holiday). Technika ta polega na zastosowaniu
trwającej około 48 godzin przerwy w podawaniu LPD
przed planowanym stosunkiem płciowym. Korzystne
rezultaty uzyskano u chorych zażywających paroksetynę
i sertralinę, ale nie stwierdzono ich u leczonych
fluoksetyną, co wynika z długiego okresu biologicznego
półtrwania tej substancji [25]. Należy poinformować pacjenta,
iż zbyt częste stosowanie omówionej techniki może
spowodować nawrót osiowych objawów depresji albo
wystąpienie objawów związanych z nagłym odstawieniem
LPD. Podejmowanie drug holiday nie jest zalecane
u chorych, u których nie uzyskano w trakcie dotychczasowej
terapii zadowalającej poprawy stanu psychicznego.
U części pacjentów, cierpiących na wywołane lekiem
dysfunkcje seksualne, poprawę osiąga się po przeniesieniu
jego zażycia na okres po odbytym stosunku płciowym.
Zaletą tej metody jest brak konieczności zmiany LPD
i jego dawki. Jej wdrożenie jest jednak zasadne tylko
w przypadku leków o krótkim okresie półtrwania.
Nasilenie dysfunkcji seksualnych jest bezpośrednio
związane z dawką LPD. Stopniowa jej redukcja może
przynieść u niektórych pacjentów korzystne efekty, pod
warunkiem, że nie zmniejszy skuteczności terapii. Metoda
ta jest zalecana zwłaszcza wówczas, gdy nasilenie
również innych objawów niepożądanych jest znaczne.
Należy pamiętać, że gwałtowne zmniejszenie dawki LPD
może doprowadzić do nawrotu depresji.
Nasilenie objawów niepożądanych można ograniczyć
zmieniając stosowany LPD. Stwierdzono, że
chorzy doświadczający dysfunkcji seksualnych podczas
zażywania SSRI odczuwają poprawę po zamianie leku
na nafazodon, bupropion lub mirtazapinę [26]. Wprowadzenie
innego preparatu, zwłaszcza o odmiennym
profilu farmakologicznym, wiąże się jednak zawsze
z ryzykiem nawrotu depresji albo wystąpienia nowych objawów
niepożądanych. Sytuacja taka może mieć miejsce
w przypadku zastąpienia preparatów SSRI bupropionem.
Stosunkowo bezpieczna jest zamiana leku z grupy SSRI
na nefazodon lub mirtazapinę, gdyż cechują się one
bardziej zbliżonym mechanizmem działania.
Wiele preparatów może niwelować wywoływane
przez LPD dysfunkcje seksualne. Antidota zaleca się
stosować u chorych, którzy osiągnęli przynajmniej
częściową remisję objawów depresji. Przed wyborem
substancji korygującej zaistniałe zaburzenia seksualne
należy rozważyć przypuszczalny mechanizm ich powstania.
Konieczne jest uwzględnienie skuteczności
Nr 11–12 Dysfunkcje seksualne 663
dotychczasowego leczenia depresji, ewentualności wystąpienia
niekorzystnych interakcji i nowych objawów
niepożądanych oraz wzrostu kosztów terapii. Kliniczne
doświadczenie sugeruje stosowanie farmakologicznych
antidotów w sposób ciągły, chociaż nie ma jednoznacznych
danych o ich długoterminowej skuteczności.
Wyjątkiem jest sildenafil, który należy zażywać jedynie
przed planowanym stosunkiem płciowym. Nieskuteczność
preparatu po 3–4 tygodniach jego stosowania jest
wskazaniem do jego zmiany. Z kolei po 3–6 miesiącach
używania skutecznego antidotum należy rozważyć jego
odstawienie, gdyż chory mógł zaadaptować się do wywołanych
przez LPD objawów niepożądanych.
Jednym ze specyfików, który można zastosować
w celu usunięcia dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez niektóre LPD, jest buspiron, należący do grupy
anksjolityków. Mechanizm jego działania wiąże się ze
stymulacją receptora 5HT1A oraz wtórnie z nasileniem
neurotransmisji dopaminergicznej i noradrenergicznej.
Lek okazuje się pomocny w leczeniu dysfunkcji seksualnych
wywołanych przez SSRI oraz wenlafaksynę [27].
Może też potencjalizować efekt terapeutyczny LPD.
Zalecana dawka dobowa wynosi 30 mg.
Popularnym lekiem stosowanym w zaburzeniach
erekcji o różnej etiologii jest sildenafil, inhibitor fosfodiesterazy.
Stwierdzono jego skuteczność w leczeniu
dysfunkcji seksualnych wywołanych przez LPD, zarówno
u kobiet, jak i u mężczyzn [28]. Usuwa on zaburzenia
związane z fazą podniecenia, a pośrednio wpływa też
na libido i zdolność do osiągnięcia orgazmu. Należy
stosować dawki 50–100 mg na 30–40 minut przed stosunkiem
płciowym.
Często zalecanym środkiem poprawiającym obwodowy
przepływ krwi jest wyciąg z miłorzębu japońskiego. Efekt
jego działania zaznacza się także w obrębie narządów
płciowych, co może zmniejszać nasilenie zaburzeń funkcji
seksualnych wywołanych przez LPD [29]. Zakres skutecznych
dawek waha się w zakresie 60–240 mg na dobę.
Opisy kazuistyczne sugerują skuteczność leków
o dopaminergicznym mechanizmie działania, jak amantadyny,
apomorfiny, metylfenidatu, dekstroamfetaminy,
pemoliny, w usuwaniu dysfunkcji seksualnych spowodowanych
przez SSRI i fenelzynę [30]. Należy jednak
pamiętać o możliwości wywołania przez te preparaty
uzależnienia, bezsenności, zaburzeń sercowo-naczyniowych
i nadmiernego pobudzeniu układu współczulnego
(które może per se negatywnie wpłynąć na erekcję) oraz
ryzyku wyzwolenia lub nawrotu objawów psychotycznych.
Amantadynę zaleca się zażywać w dawce 2 x 100 mg na
dobę, natomiast dostępną w postaci tabletek podjęzykowych
apomorfinę podaje się bezpośrednio przed stosunkiem
płciowym.
W leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn stosowano
od dawna johimbinę, antagonistę receptora α2. Ostatnio
potwierdzono również jej skuteczność w terapii dysfunkcji
seksualnych wywołanych przez TLPD oraz SSRI,
co ma związek ze stymulacją neurotransmisji noradrenergicznej
[31]. Proponuje się dwa sposoby leczenia
johimbiną: regularne zażywanie 3 x 5,4 mg albo dawkę
5,4 mg na 1–2 godziny przed stosunkiem płciowym. Lek
jest przeciwwskazany u chorych z predyspozycją do napadów
paniki, z silnym lękiem i rezydualnymi objawami
depresyjnymi, co wynika z profilu często wywoływanych
przezeń objawów niepożądanych.
Przydatna w leczeniu dysfunkcji seksualnych wywołanych
przez TLPD, MAOI oraz SSRI
może być cyproheptadyna, antagonista receptorów
histaminowych i serotoninergicznych
5HT2 [32]. Zazwyczaj podaje się 4–16 mg
preparatu w godzinach wieczornych. Niestety,
może ona wywołać nadmierną sedację
i przyrost masy ciała, a ponadto osłabiać efekt
terapeutyczny LPD, co znacznie ogranicza jej
zastosowanie.
Wiele spośród LPD, a zwłaszcza TLPD,
wywołuje objawy cholinolityczne, które negatywnie
rzutują na aktywność seksualną. Poprawę
można uzyskać stosując cholinomimetyki:
neostygminę albo betanechol. Pomocne może
być także miejscowe stosowanie środków
lubrikacyjnych i kremów zawierających estrogen
(szczególnie u kobiet w okresie menopauzy
leczonych LPD). Funkcje antidotum mogą też
spełniać LPD będące antagonistami postsynaptycznych
receptorów serotoninergicznych
5HT2 (mirtazapina, nefazodon), co omówiono
już wcześniej.
Tabela I. Częstość występowania dysfunkcji seksualnych podczas stosowania
leków przeciwdepresyjnych
Nazwa
leku
Przeciętna dawka
(mg/d)
Częstość występowania
dysfunkcji seksualnych (%)
Klomipramina 242,8 96,0
Citalopram 28,7 72,7
Paroksetyna 23,4 70,7
Fenelzyna 78,2 68,5
Wenlafaksyna 159,5 67,3
Sertralina 94,5 62,9
Fluwoksamina 115,7 62,3
Fluoksetyna 24,5 57,7
Amitriptylina 227,6 41,4
Imipramina 234,6 38,5
Mianseryna 93,4 35,7
Mirtazapina 37,7 24,4
Nefazodon 324,6 8,0
Amineptyna 187,2 6,9
Moklobemid 265,6 3,9
Tianeptyna 37,5 mniejsza od placebo
664 K. Kucia i R. Delkowski Nr 11–12
Podsumowanie
Występowanie dysfunkcji seksualnych w przebiegu
stosowania LPD jest zjawiskiem częstym, wywiera
negatywny wpływ na jakość życia pacjenta i pogarsza
współpracę, aż do zaniechania dalszej terapii włącznie.
Chorzy zwykle nie relacjonują spontanicznie zaburzeń
w sferze intymnej, co nie oznacza, iż nie przywiązują
do nich wagi. Istotne jest, aby ocenić aktywność seksualną
pacjenta na początku leczenia depresji i zwrócić
uwagę na jej zmiany w trakcie terapii. Istnieje wiele
strategii postępowania w przypadku pojawienia się dysfunkcji
seksualnych, jak chociażby użycie buspironu
albo sildenafilu w charakterze antidotum. Najlepszą
metodą jest jednak rozpoczęcie farmakoterapii od LPD,
który cechuje się niskim potencjałem wywoływania
zaburzeń w omawianej sferze. Spośród środków zarejestrowanych
w Polsce do leczenia depresji najrzadziej
dysfunkcje seksualne powodują moklobemid, tianeptyna
i mirtazapina, przewyższając pod tym względem
znacznie TLPD, SSRI i wenlafaksynę.
Krzysztof Piekarz
Aras84
thatman
Balearic
lodzianin1
